內鎖骨近端髓內釘粗隆髓內釘治療老年股骨粗隆間骨折的療效

袁明武 張 明 朱成明 黃站珠

(廣西醫科大學第四附屬醫院骨關節科，廣西 柳州 545005)

股骨轉子間骨折最常見于70歲以上的老年人，患者往往難以耐受臥床的痛苦，現多主張早期手術治療〔1〕，把堅強的內固定及早期活動盡快恢復患者的功能作為標準的治療方法〔2〕。本研究探討內鎖股骨近端髓內釘(ITST)(美國Zimmer公司)治療股骨粗隆間骨折的適應證、手術技巧和臨床結果。

1 對象與方法

1.1 一般資料 2011年9月至2012年5月診治的14例股骨粗隆間骨折患者，男4例，女10例，改良 Evans分型:Ⅰb型2例，Ⅱa型3例，Ⅱb型5例，Ⅲ型 4例，年齡79～90〔平均(82.8±3.9)〕歲，均為新鮮骨折，致傷原因:自行跌傷9例，汽車撞倒1例，樹壓傷1例，合并肱骨近端骨折1例，恥骨支骨折1例。既往有心血管病史者12例，糖尿病史8例，嚴重哮喘病史2例，住院期間出現肺部感染4例。合并骨盆骨折及肱骨骨折，位置尚可者均采用非手術處理。內科疾病者，處理平穩后手術。術前準備平均3 d，均采用在C型臂X線機輔助下閉合復位ITST內固定。

1.2 方法

1.2.1 內固定物 ITST粗隆間及粗隆下髓內釘固定系統，材質為22-13-5不銹鋼，中空主釘直徑近端為16.0～17.0 mm，遠端10.0～15 mm，長度180.0 mm，近端有5°外翻，主釘與拉力螺釘的頸干角130°，前傾角15°，近端拉力螺釘1枚，J型凹槽及深螺紋設計，直徑11.0 mm，長度70～120 mm可選;遠端鎖定螺釘1枚，直徑4.5 mm，主釘遠端有動力孔或靜力孔橫鎖防旋，專利的可滑動尾帽1枚。另外，近端還可選擇加用一枚直徑6.5 mm的抗旋轉螺釘。

1.2.2 術前準備 患者入院后如疼痛劇烈，即行手法牽引復位，皮牽引維持制動，不必行骨牽引。大多數老年患者常伴有多種內科疾患，可利用12～24 h進行診治，但不能過于延誤，術前30 min常規靜脈使用抗生素。

1.2.3 手術方法 采用腰硬聯合麻醉或全身麻醉，患者仰臥位于骨科牽引床，患肢適當牽引內收內旋，肥胖病人尤其要內收，便于置入主釘，C型臂 X線機透視，基本均能復位滿意，改良Evans分型Ⅲ型中部分粉碎嚴重者，后內側結構游離不穩定，骨折遠端有時會向下后方移位，將瞄準器從側方抬起或由助手在臀部后方抬起可以解決對位，忌用暴力強求解剖復位。復位后于體表摸到股骨轉子尖向近端沿縱向作長3～4 cm切口，逐層切開至闊筋膜后鈍性用食指游離觸及轉子尖，以梨狀窩前緣為標準進釘點，如大轉子骨折有移位則可用細克氏針穿刺定位，用C型臂透視確認進釘點，彎曲改錐行皮質骨開髓，直徑為3.0 mm導針置入髓腔，遠端擴髓至12.0 mm，近端擴至16.00 mm，一些髓腔較寬的無需遠端擴髓，將主釘及瞄準器連接好，順導針插入髓腔，C型臂透視確認深度及評估股骨頸前傾角，3.0克氏針順套筒穿過主釘打入股骨頸，C型臂正、側位確認，階梯鉆擴孔，置11.0 mm拉力螺釘，位置以股骨頸中下1/3為宜〔3〕，遠端橫鎖釘通常以靜態方式置入，如骨折很穩定可選動態方式。最后在主釘內置入防旋尾帽鎖定拉力釘。

1.2.4 術后處理 常規應用抗生素3～7 d和預防靜脈血栓栓塞癥(VTE)藥物2 w。復位滿意且堅強固定后早期下地活動(通常在術后第2天)，可允許患側部分負重，對骨折沒有不良影響。對一般情況較差的病人功能鍛煉宜循序漸進，爭取從回病房清醒后即開始，先從下肢遠端足趾及踝關節的主、被動屈伸運動開始，過渡到膝關節的主被動活動及大腿肌肉的等長收縮，第2天主動屈髖(以不超過60°為限)，第3天可坐起，小腿垂于床邊，主動屈伸膝關節，1 w后拄雙拐下地健側負重，站立位下患側髖部屈伸活動。定期復查有骨痂生長時可逐漸過渡到完全負重。

1.2.5 術后隨訪及評價 14例患者按術后1、3、6個月、1年后在門診復查，以后每年復診，內容包括:體檢，攝髖關節正、側位X線片，用Harris髖關節評分問卷及視覺模擬評分法(VAS)評估患肢恢復情況。隨訪Harris評分:90～100分以上為優，80～89分為良，70～79分為可，＜70分為差，VAS評分法(0分為完全不痛，10分為嚴重疼痛 )評估患者髖關節疼痛情況。

2 結果

所有患者均采用牽引床輔助閉合復位達到滿意復位效果，手術時間平均 50 min(35～90 min)，術中均未輸血，術后35.7%(5/14)患者接受輸血，平均輸血400 ml(200～600 ml)，平均住院時間10.5 d(6～26 d)。

本組患者骨折均在術后8～12 w內有骨愈合。獲3～12個月(平均7個月)患者末次隨訪時未出現感染、神經損傷、骨折不愈合及股骨頭壞死。疼痛的視覺模擬VAS評分平均為0.96～0.54(0～3)。Harris髖關節評分優10例，良2例，可1例，差1例，1例差是因基礎病致患者術后住院期間轉多個科治療，下地晚，肌萎縮明顯，乏力，余術后患側髖關節活動好。

14例患者中術后1例男性患者術后排尿困難，多次導尿;1例出現腸梗阻，既往有腹部手術史，經保守治療好轉，但出院后復發在外院手術治愈。3例術后肺部感染，術前已有的支氣管哮喘癥狀加重，經內科會診加強抗炎對癥治療后得到控制;5例術后貧血，血色素低于8 g/dl，考慮抗凝引起術后隱性失血增加所致，予輸血糾正。所有患者切口均無感染。

3 討論

股骨粗隆間骨折在臨床上較為常見，處理起來較棘手，保守治療死亡率高。本文選擇ITST系統，與現今臨床上較有代表性的股骨近端髓內釘(PFN)相比有以下優點:抗軸向切割力強，通常髖螺釘的軸向切割股骨頸是內置物失效的主要原因，ITST粗隆髓內釘的拉力螺釘螺紋設計抗軸向切割遷移，顯著高于寬淺螺旋或PFN的絞刀方式〔4〕;ITST拉力釘與主釘布局方式可有效對抗臀肌和髂腰肌作用于骨折處剪切力，髓內分布更多的將作用力集中在股骨距，減少內側扭矩〔5〕，適用于股骨粗隆間骨折包括各種順行及逆行轉子間骨折，包括股骨頸內側骨折和轉子下骨折;ITST在近端可加一枚6.5 mm防旋拉力釘，增加穩定性，對粗隆下骨折還可選用長度30～50 cm的主釘，但它存在所有Gamma釘的共有的缺點:在大轉子有骨折爆裂時置入主釘時會造成分離移位。本文未對此深入研究，實踐中也未發現對骨折愈合有明顯影響，對于粗隆不穩定及粉碎性骨折，以此種方式內固定允許早期負重及康復〔6～9〕。

14例獲隨訪患者的股骨轉子骨折均在術后8～12 w后斷端有骨痂生長。患者末次隨訪時未出現感染、神經損傷、骨折不愈合及股骨頭壞死，但有2例因骨質過于疏松出現早期大轉子骨塊移位，但1年后骨折仍愈合，無髖內翻、內固定松動等發生。回顧性分析所有患者手術前后X線片，即使骨折粉碎嚴重，術后大轉子骨塊有移位，終能愈合，說明ITST粗隆髓內釘能提供足夠的穩定強度，粗隆部血供極為豐富，閉合手術對血供基本無破壞，骨折愈合無問題。Harris髖關節評分優10例，良2例，可1例，差1例，效果較差的1例是因患者既往有慢性腸梗阻，術后復發合并幽門梗阻，在外院手術治療，臥床時間長，未及時跟上功能鍛煉，下地晚，肌萎縮明顯，乏力，其余術后患側髖關節活動好，總優良率85%。

總之，ITST粗隆髓內釘作為治療老年人粗隆間骨折的一個選擇，操作相對簡單，較易掌握，對軟組織侵襲性小，與手術相關的并發癥少，固定可靠，大部分患者耐受力好，骨折愈合率高，臨床有較好的療效。但本組病例數較少，療效評估主觀因素較多，隨訪時間較短，臨床療效還有待于長期觀察。

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