曲安奈德玻璃體腔注射聯合全視網膜光凝治療老年糖尿病黃斑水腫的療效

畢苗苗 洪 森 周鴻雁 仲 煒 王作霞 (吉林大學第三醫院手術室，吉林 長春 30033)

糖尿病是發生于老年人中最常見的慢性內分泌代謝疾病，而黃斑水腫是導致糖尿病患者中心視力嚴重受損的主要原因之一。近年來眾多醫生們不斷探索治療糖尿病黃斑水腫(DME)的方法，包括激光治療、藥物治療及手術等治療方法。但經過多年的臨床觀察表明，上述各種傳統的治療方法均有一定的局限性。我院采用IVTA 4 mg/0.1 ml治療老年DME，并根據FFA進行PRP預防其向增生性糖尿病視網膜病變發展，取得良好的治療效果。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 2007年11月至2010年8月，接受聯合治療的52例(77眼)，男18例(31眼)，女34例(46眼)。年齡53～78歲，平均(65.6±4.38)歲。糖尿病病史為1～22年，平均病史(11.57±2.13)年。5例6眼接受二次IVTA;1例2眼接受三次IVTA。依據FFA進行PRP。所有患者均除外青光眼、嚴重的玻璃體混濁及其他眼病。治療后平均隨訪時間為10.29個月。

1.2 注藥方法 患者行常規術前準備。在手術室內按眼科手術嚴格的無菌操作進行，倍諾喜滴眼液表面麻醉，消毒、鋪巾、開瞼。于近6:00位角膜緣后3.5～4.0 mm處即睫狀體扁平部，用26G×1/2針頭向球心方向刺入眼內、進入玻璃體腔內深達4 mm，經瞳孔觀察確定針頭位于玻璃體內，緩慢推注經過充分去除上清液的TA 0.1 ml，并指測眼壓，觀察眼底。如眼壓明顯升高則可行前房穿刺，抽取少量房水至眼壓正常。術畢涂抗生素眼膏包眼。術后常規檢查視力、眼壓、前房、晶狀體和眼底情況，行FFA及OCT(測量距離指色素上皮光帶內側至黃斑中心凹處視網膜內表面之間的距離〔1〕)檢查。

1.3 光凝治療 根據FFA，行次全視網膜光凝或全視網膜光凝。每周1次，4～5次光凝完成后1.5～3個月復查FFA，對新生血管未消退者和尚存無灌注區者追加光凝。在激光治療期間，如患者出現黃斑水腫則需行IVTA，術后一周后觀察術眼局部無炎癥反應則繼續行激光治療。

1.4 統計學方法 采用SPSS13.0統計軟件包對數據進行t檢驗。

2 結果

2.1 視力 注藥前平均視力0.19±0.05，IVTA術后1，3，6個月平均視力分別提高至0.47±0.21，0.51±0.19，0.38±0.16，與治療前比較差異均有統計意義(P＜0.01);注藥后1個月91%(70眼)視力較術前提高，其中提高兩行者占84%(65眼);注藥后3個月與術前相比6.5%(5眼)視力無變化，其余患者視力均提高，其中提高兩行者占88%(68眼)，與注藥后1個月相比，視力繼續提高占57%，視力不變占38%，視力回退占5%;到6個月時，與注藥后3個月相比，7%(5眼)視力繼續提高，23%(18眼)視力無變化，70%患者視力較注藥后3個月有不同程度的下降。

2.2 CMT 注藥前CMT平均值(545.46±162.5)μm，注藥后1，3，6 個月為(242.71 ±47.93)μm，(198.35 ±39.56)μm，(272±98.13)μm，與治療前比較差異均有統計意義(P﹤0.01)。以國人正常黃斑中心凹視網膜厚度為(146.83±8.39)μm來衡量〔2〕，ⅣTA 術后 1、3、6 個月分別有 18%、50%、10%的患者CMT恢復正常。

2.3 眼壓 術后高眼壓20例25眼(32%)。術后3 d發生12眼(15.6%)、1 w發生3眼(3.9%)、1個月發生1眼(1.3%)、3個月發生7眼(9.1%)、6個月發生2眼(2.6%)，其中1眼在注藥后第9個月升高至28 mmHg，最大限度藥物治療后仍控制不理想達到49 mmHg，于注藥后1年施以下方小梁180°選擇性激光小梁成形術，術后隨訪眼壓恢復正常。其余眼壓升高均＜29 mmHg，基本藥物治療后降至正常。

2.4 FFA 治療后FFA顯示，早期視網膜黃斑區周圍血管熒光滲漏較前明顯減少甚至部分患者無滲漏，原視網膜無灌注區被激光斑覆蓋。

2.5 復發情況 13例17眼(22%)出現黃斑水腫復發。術后3個月復發2眼(2.5%)、6個月復發3眼(3.9%)、7個月復發5眼(6.5%)、8個月復發4眼(5.2%)，1年復發3眼(3.9%)，其中5例6眼接受二次IVTA;1例2眼接受三次IVTA。

2.6 并發癥 2例2眼(2.6%)出現賦形劑殘留;1例2眼(2.6%)在術后第2天發生假性眼內炎;3例4眼(5.2%)出現晶狀體后囊膜下混濁。1例1眼(1.3%)在接受第三次IVTA術后第2天玻璃內出現少量紅細胞，視力由術前0.1降為0.02。半個月后玻璃體積血自行吸收，視力恢復至0.2。

3 討論

老年DME主要是由于血管通透性增加，視網膜毛細血管異常滲漏，導致黃斑區視網膜細胞內核層和外叢狀層液體的囊樣積聚以及視網膜增厚〔3〕。TA作為一種長效糖皮質激素作用于眼組織的主要效果是減輕細胞的免疫反應、降低炎癥血管的滲透性、穩定血房水屏障、抑制上皮細胞的增生和新生血管的形成。通過PRP，減少視網膜的代謝耗氧量，提高視網膜血流的自身調節功能，使組織水腫減輕，阻止新生血管生成。本組結果表明，IVTA術后第3個月時視力的提高達到最大值，黃斑區形態與正常眼最為接近，視網膜神經感覺層厚度最低，這與TA在玻璃體內中存留的時間相吻合〔4〕。4個月以上患者視力開始逐漸回退，觀察到6個月時本組70%患者視力較注藥后三個月有不同程度的下降，但與注藥前相比視力仍有顯著性差異(P＜0.01);5眼注藥前視力差、黃斑區硬性滲出累及中心凹、OCT檢查顯示黃斑區視網膜致密增厚的，注藥后視力改善不明顯，提示對于有大量硬性滲出的黃斑水腫相對療效不理想。這與Otani等〔5〕的黃斑小凹的硬滲與視敏度相關的理論一致。IVTA治療后3個月療效最為顯著，但仍有50%的患者CMT值不能達到正常，且視力的平均值僅為0.51±0.19，這說明水腫并沒有完全、徹底的吸收，水腫造成的視力功能損害仍未完全恢復。

17眼在術后3個月至1年后復發，提示藥物只能暫時減輕黃斑水腫，沒有解決黃斑水腫的根本原因。而再次注射4 mg TA后視力及黃斑區網膜厚度均得到改善，且隨訪過程中無嚴重并發癥發生，提示重復注射并沒有降低TA玻璃體內注射的安全性。但二次以上重復注射時，雖然仍可解決水腫問題，但視力提高的程度減輕。目前大部分文獻〔6〕都認為單純TA的作用時間是3個月左右，而本研究組中的88%的復發是在6個月以后，這說明IVTA聯合PRP治療后可以延緩水腫的復發。術后高眼壓的患者20例25眼(32%)，其中發生在術后1 w內的占21%，這與Singh報道〔7〕結果吻合。發生在IVTA術后3個月的占9.1%，術后6個月的占2.6%，這說明激素性高眼壓癥在用藥后的各個時間段內均可出現，建議長期監測眼壓至少到注藥后6個月。2例2眼(2.6%)出現賦形劑殘留，經觀察至術后兩年仍未見明顯吸收。這與治療早期賦形劑去除不徹底有關，雖未對視力和視野產生損害，仍應引起關注，并且要密切觀察殘留物的位置以及大小。1例2眼(2.6%)于注藥后第2天發生假性眼內炎，給予抗生素治療兩周后視力提高，并且眼部炎癥完全消失，黃斑區水腫也完全恢復。無菌性假性眼內炎可能是對活性物質、防腐劑或混懸液中其他物質產生的一種毒性反應。嚴格的無菌操作以及密切的隨訪觀察可以減少眼內炎的發生率。本研究中出現4眼并發性白內障和1眼玻璃體出血。白內障的發生機制尚不完全清楚，推測其與玻璃體內注藥劑量和作用時間有關。國內外學者對IVTA術后發生玻璃體積血的報道甚少，本例的出現可能是進針時使新生血管破裂所致。以上研究結果表明，黃斑水腫嚴重損害老年糖尿病患者的視力，IVTA聯合PRP治療，在一定時間內水腫明顯減輕，視力得到部分恢復，還可以延緩水腫的復發，是一種值得廣泛應用的治療DME的方法。但由于本組病例觀察時間較短，尤其再次治療的患者例數較少，故其確切療效、重復治療的安全性尚需要大樣本、長期觀察才能確定。

1 Otani T，Kishi S，Maruyama Y.Patterns of diabetic macular edema with optical coherence tomography〔J〕.Am J Ophalmol，1999;127:688-93.

2 李秋明 鄭廣瑛.眼科應用解剖學〔M〕.鄭州:鄭州大學出版社，2002:131.

3 Gass JDM.Pathophysiologic and histopathologic bases for interpretation of fluorescein angiography.In:JDM.Stereoscopic atlas of macular diseases:diagnosis and treatment〔M〕.4th ed.Stlouis，Mo:Moshy-year Book Inc，1997:40-1.

4 Beer PM，Bakri SJ，Singh RJ，et al.Intraocular concentration and pharmacokinetics of triamcinolone acetonide after a single intravitreal injection〔J〕.Ophthalmology，2003;110(4):681-6.

5 Otani T，Kishi AS.Tomographic findings of foreal hard exudates in diabetic macular edema〔J〕.Am J Ophthalmol，2001;131:50-4.

6 Massin P，Audren F，Haouchine B，et al.Intravitreal triamcinolone acetonide for diabetic diffuse macular edema preliminary results of a prospective controlled trial〔J〕.Ophthalmology，2004;111:218-24.

7 Singh IP，Ahmad SI，Yeh D，et al.Early rapid rise in intraocular pressure after intravitreal triamcinolone acetonide injection〔J〕.Am J Ophthalmol，2004;138:286-7.