肩胛骨骨折13例的診斷與手術治療

尹弘霽 李宏偉 梁鉑堅 孫吉亮 鄂正康 鞠海寧 (吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院骨科，吉林 長春 130033)

肩胛骨骨折的發(fā)病率較低，但常伴有較嚴重的合并損傷，且有些損傷較危重，因此肩胛骨骨折診治中最重要的就是迅速發(fā)現(xiàn)并處理伴隨損害〔1〕。而在肩胛骨骨折的診斷中，完整的影像學資料是十分重要。以往對于肩胛骨骨折往往采用保守治療的方法，但由于長期制動造成肩關節(jié)粘連或一些肩關節(jié)內骨折畸形愈合導致創(chuàng)傷性關節(jié)炎，使關節(jié)功能障礙、疼痛，影響生活質量〔2〕。本文應用拉力螺釘及重建鎖定接骨板治療肩胛骨骨折，觀察切開復位內固定治療肩胛骨骨折的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 對象 2010年3月至2011年12月我院共手術治療13例肩胛骨骨折病人，其中男8例，女5例，年齡26～58〔平均(42.3±21.3)〕歲，受傷原因:車禍傷7例、高處墜落傷5例、砸傷1例;有6例有合并損傷存在，其中肋骨骨折3例，創(chuàng)傷性濕肺2例，血氣胸1例，鎖骨骨折1例，肩胛上神經(jīng)損傷1例。

1.2 骨折類型 13例肩胛骨骨折患者術前通過肩關節(jié)正側位X線、CT平掃及CT三維重建確診。根據(jù)創(chuàng)傷骨科協(xié)會(OTA)〔3〕的分型，其中A型9例(A1型1例、A2型7例、A3型1例)，B型4例(B1型1例、B2型3例)。

1.3 手術操作及術后鍛煉 13例患者均在術前排除或治療了各種嚴重合并損傷，1例肩胛上神經(jīng)損傷的患者在術中進行了神經(jīng)探查。術中，患者取俯臥位或健側側臥位，所有患者均選用后方入路，根據(jù)骨折的類型選取合適的手術切口:(1)后方弧形切口，即Judet入路，共8例，起自肩峰，平行于肩胛岡外側2/3，再弧形彎至肩胛骨下角的;(2)肩胛骨外側緣切口，共5例。切開皮膚及皮下組織后，切斷部分三角肌，在岡下肌與小圓肌間隙分離并顯露肩胛體、肩胛頸及關節(jié)囊 。在永久固定之前使用克氏針臨時固定，之后根據(jù)骨折部位及形狀選用拉力螺釘或重建鎖定接骨板固定(本組使用拉力螺釘固定的4例，接骨板固定的9例)。使用接骨板時先用模板測定好形狀后再依照模板重塑重建接骨板，固定牢固后重建肌肉，逐層縫合切口，切口加壓包扎。術后使用三角巾懸吊2～3 d，根據(jù)患者恢復情況于術后第3～5天開始功能鍛煉，包括肩關節(jié)外展、內收、前屈、后伸及旋轉功能。

1.4 手術結果及隨訪 所有患者均在手術室行C型臂透視或術后24 h內行X線檢查，提示骨折均達到解剖復位或基本解剖復位;未出現(xiàn)內固定松動或感染及切口延遲愈合的情況;1例神經(jīng)損傷的患者癥狀在術后緩解;門診隨訪11～30個月(平均17.3個月)，均達到骨性愈合，平均愈合時間是9.3 w(8～13 w)。療效評定標準:根據(jù)Hardegger〔4〕功能評定標準評定。優(yōu):肩關節(jié)活動不受限，肩周無疼痛，外展肌力5級;良:肩關節(jié)活動略受限，肩周有輕度疼痛，外展肌力4級;可:肩關節(jié)活動中度受限，肩周中度疼痛，外展肌力3級;差:肩關節(jié)活動嚴重受限，外展缺失＞40°，肩周嚴重疼痛，外展肌力2級。療效優(yōu)11例，良1例，可1例，功能恢復優(yōu)良率92.3%。13例患者隨訪情況，關節(jié)活動范圍:正常11例、略受限1例、中度受限1例、嚴重受限0例;肩周疼痛:無疼痛10例、輕度疼痛2例、中度疼痛1例、嚴重疼痛0例;外展肌力:5級11例、4級2例、3級0例、2級0例。

2 討論

由于肩胛骨骨折較少見，患者對癥狀的表述不清，醫(yī)生對其重視不夠，因此漏診及誤診率較高，首次X線漏診、誤診率高達45%〔5〕。肩胛骨屬于不規(guī)則骨，前方與胸腔重疊部分較大，在平片上與肋骨及鎖骨部分重疊，簡單的胸片或肩關節(jié)X線片很難發(fā)現(xiàn)肩胛體或肩胛岡處的骨折。因此對于懷疑肩胛骨骨折的患者，必要的CT平掃及3D重建是很重要的，CT檢查能清楚顯示骨折線的走行、骨折移位的方向與程度及肩胛骨的整體形態(tài)，且對骨折的分類、手術入路、復位方式以及并發(fā)癥的發(fā)現(xiàn)有很大的幫助。80%～95%的患者常合并聯(lián)合損傷，最常見的聯(lián)合損傷依次為胸部外傷、對側肢體損傷、顱腦外傷及脊柱創(chuàng)傷。Tadros等〔6〕報道了嚴重肩胛骨骨折患者常合并氣胸，但其中超過半數(shù)在傷后1～3 d才發(fā)現(xiàn)，因此應對患者進行胸片隨訪。Baldwin等〔7〕研究表明，肩胛骨骨折患者合并聯(lián)合損傷的概率顯著高于沒有肩胛骨骨折的患者。因此，首先要對肩胛骨骨折患者應進行詳細、系統(tǒng)的體格檢查，尤其注意常見的聯(lián)合損傷，特別是危及生命的聯(lián)合損傷;其次進行肩部的局部檢查。有文獻報道大約5%～13%的肩胛骨骨折患者常合并臂叢神經(jīng)損傷，因此神經(jīng)學檢查是必要的;最后，完整而詳細的影像學檢查對骨折的診斷、分類、治療及并發(fā)癥的診治有很大的幫助。

以往由于對解剖關系的不熟悉及臨床經(jīng)驗的不足，對肩胛骨骨折多采取非手術治療，治療方法主要有:早期冷敷消腫、懸吊固定，而后被動功能練習;可能移位的骨折，固定2～3 w，以利骨折愈合;有移位的骨折，通常不閉合復位(周圍肌肉妨礙)。但由于長期制動造成肩關節(jié)粘連或一些肩關節(jié)內骨折畸形愈合后導致的創(chuàng)傷性關節(jié)炎使患者預后關節(jié)功能障礙、疼痛等影響生活質量。Pace等〔8〕對9例肩胛頸骨折患者進行保守治療，雖然總體滿意率為90%，但所有患者骨折愈合后均有不同程度的肩部疼痛或活動受限，老年患者還可能導致肩關節(jié)習慣性脫位。近年來有學者〔9〕認為，采用切開復位內固定治療肩胛骨骨折，不僅能夠恢復肩盂關節(jié)面的平整，還可以恢復肩胛骨的解剖結構，進而恢復肩關節(jié)周圍肌肉正常張力和肩胛骨正常的生物力學環(huán)境，從而減少術后并發(fā)癥的發(fā)生。對于手術適應證的選擇，(1)絕對適應證:①肩胛骨開放性骨折，②骨折合并血管損傷;(2)相對適應證:①＞25%關節(jié)面有移位的關節(jié)盂骨折、②移位＞1 cm的肩胛頸或肩胛體骨折、③成角＞40°的肩胛頸骨折、④肩峰骨折導致肩峰下撞擊癥、⑤喙突骨折導致功能上的肩鎖分離、⑥“懸浮肩”:肩部懸吊復合體(SSSC)的雙斷裂。

肩胛骨骨折的手術入路主要有以下幾種:(1)前方入路或三角肌入路:適用于關節(jié)盂和喙突前、下方骨折;(2)后方入路:適用于關節(jié)盂后緣、關節(jié)窩、肩胛頸、肩胛體、肩胛岡;(3)上方入路:適用于肩峰骨折、喙突骨折;(4)聯(lián)合入路。一般后方入路較常見，顯露時應銳性切斷三角肌，注意預留附著于肩胛岡下緣的小部分肌肉，以利縫合覆蓋。將三角肌向外上方翻轉牽拉時，注意保護深面的腋神經(jīng)及肱返動脈。術中鈍性分離岡下肌與小圓肌間隙，出血少，顯露清楚。沿此間隙向上可處理肩胛岡骨折;向外可處理肩胛盂后方、肩胛頸及肩胛骨外緣骨折;向內可處理肩胛體及肩胛骨內緣骨折。肩胛骨大多區(qū)域為薄骨板，內固定盡量利用骨質較多的區(qū)域(肩胛頸、喙突、肩胛骨外緣、肩胛岡基底)。應根據(jù)骨折類型選擇內固定物種類:小骨塊可采用空心螺釘;粉碎性骨折、大塊骨折時，可選用重建鎖定接骨板(LCP)。LCP可根據(jù)肩胛骨的解剖結構進行塑形，適合于肩胛頸、肩胛體、肩胛岡等處的內固定。LCP獨特的鎖定螺釘，能夠牢固把持肩胛岡、體部和脊柱緣的骨折，實現(xiàn)堅強內固定。對于肩胛頸和肩胛體骨折，宜首先固定盂頸下外側緣，恢復部分解剖關系后，再將體部骨折復位、以LCP固定。

術后功能鍛煉有兩個先決條件:(1)術中暴露的軟組織范圍;(2)內固定的穩(wěn)定性。在軟組織暴露范圍適當、術中肌肉重建及內固定牢固的情況下，可以早期進行功能鍛煉。對于功能鍛煉的幾點體會是:術后第1天:有限的被動活動、非術區(qū)肌肉等長運動;第2～14天:疼痛減輕后，被動關節(jié)功能練習;第3～4周:主動關節(jié)功能練習(肌肉愈合);第4～6周:骨折處的主動功能練習;第8～10周:抵抗性運動。

與肩胛骨骨折相關的最有意義的并發(fā)癥是原發(fā)損傷的結果。主要的并發(fā)癥有:(1)骨折的畸形愈合，(2)肩關節(jié)炎，(3)肩胛上神經(jīng)損傷，(4)骨折延遲愈合甚至不愈合。

肩胛骨骨折常為高速鈍性傷造成，多同時伴有致命的肺挫傷、氣胸、血胸以及臂叢神經(jīng)或血管的損傷，因此是上肢帶骨骨折中最嚴重的損傷。恰當?shù)膹臀弧弥亟↙CP進行牢固的內固定、精細的手術操作、早期適度的功能練習，是提高肩胛骨骨折手術療效的關鍵。

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