RP'間期與慢快型房室結(jié)折返性心動過速的相關(guān)性

徐金義 (河南省人民醫(yī)院心功能科，河南 鄭州 450000)

經(jīng)食管心房調(diào)搏(TEAP)是診斷室上性心動過速(SVT)的常規(guī)無創(chuàng)性電生理檢查方法。筆者通過對176例經(jīng)心內(nèi)電生理(EPS)證實(shí)心動過速類型的患者進(jìn)行回顧性分析，旨在探討食管導(dǎo)聯(lián)RP'間期與慢-快型房室結(jié)折返性心動過速(S-F AVNRT)的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 176例既往有SVT發(fā)作史且進(jìn)行食管心房調(diào)搏檢查的患者均為我院2012年1月至2012年9月門診和住院患者，男性94例，女性82例，年齡16～65〔平均(24±15.8)〕歲，靜息12導(dǎo)聯(lián)心電圖均正常。

1.2 方法 176例患者檢查前停用抗心律失常藥物至少48 h(或抗心律失常藥物5個半衰期以上)。檢查前用Marquette公司生產(chǎn)的MAC5000型數(shù)字化12導(dǎo)聯(lián)同步心電圖機(jī)記錄靜息心電圖以備對照(記錄紙速選用25 mm/s)，經(jīng)口腔或鼻腔將四極電極導(dǎo)管送入食管，以單極食管導(dǎo)聯(lián)心電圖記錄到最大的正負(fù)雙相(正相波略高于負(fù)相波)或直立 P波為最佳起搏部位〔1〕。刺激儀選用蘇州東方電子儀器廠生產(chǎn)的DF-5A型心臟電生理刺激儀，輸出脈寬10 ms〔1〕，實(shí)際起搏電壓為起搏閾值增加3 V〔1〕。常規(guī)選用 S1S1 分級遞增刺激法、S1S2、S1S2S3、S1S2S3S4負(fù)掃描(掃描步長－10 ms)刺激法誘發(fā)SVT。上述過程未誘發(fā)SVT者，靜脈注射硫酸阿托品針1 mg，或1 mg異丙腎上腺素溶入500 ml 0.9%氯化鈉溶劑中，以15滴/min速度靜脈滴注(心率≤160次/min)，待心率穩(wěn)定重復(fù)上述檢查方法。誘發(fā)SVT后，記錄12導(dǎo)聯(lián)常規(guī)心電圖和單極食管心電圖，做出食管電生理診斷。79例為S-F AVNRT，97例為順向型房室折返性心動過速(OAVRT);明確診斷后用超速抑制或亞速刺激或早搏刺激法終止心動過速。爾后按食管導(dǎo)聯(lián)RP'E間期分三組:A組79例(RP'E＜70 ms)，B組76例(70 ms≤RP'E≤110 ms)，C組21例(RP'E＞110 ms)。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) TEAP法誘發(fā)SVT時S-F AVNRT的診斷標(biāo)準(zhǔn)是RP'＜P'R，且RP'E＜70 ms;OAVRT的診斷標(biāo)準(zhǔn)是RP'＜P'R，RP'＜1/2RR，且 RP'E ＞70 ms〔1〕。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料以百分率表示。

2 結(jié)果

176例患者按RP間期分組及行TEAP及EPS診斷心動過速的類型比較發(fā)現(xiàn)。A、C組RP'間期與TEAP、EPS的診斷符合率均為100%，B組TEAP與RP'間期診斷符合率100%，EPS僅64例(84.21%)診斷為OAVRT，其余12例(15.79%)診斷為S-F AVNRT。

3 討論

陣發(fā)性室上性心動過速是指激動起源于希氏束分叉以上或折返途徑不僅局限于心室，又具有陣發(fā)性突然發(fā)作和突然終止特點(diǎn)的心動過速。典型的S-F AVNRT和OAVRT是陣發(fā)性室上性心動過速中最常見的需要鑒別的類型，兩者心動過速發(fā)作時QRS波群形態(tài)及頻率又比較接近，有時較難鑒別。尤其是隱匿性房室旁道者，因竇性心律時無心室預(yù)激波存在，當(dāng)PR間期突然延長而誘發(fā)順向性AVRT時，在逆行P波不清楚的情況下容易誤診為S-F AVNRT。而在S-F AVNRT時，也常因干擾等因素的存在掩蓋了隱匿性房室旁道，故極易誤診或漏診。但二者的鑒別對于臨床具有重要意義，同時通過心臟電生理檢查詳細(xì)標(biāo)測作出定位，可以為射頻導(dǎo)管消融手術(shù)治療前做好心理和物質(zhì)準(zhǔn)備，避免一些手術(shù)風(fēng)險。目前兩者的鑒別靠常規(guī)同步靜息和發(fā)作SVT時的12導(dǎo)聯(lián)心電圖和食管心電圖綜合分析，但國內(nèi)TEAP診斷心動過速類型RP'E的分界點(diǎn)仍沿用70 ms，關(guān)于RP'E的分界點(diǎn)的研究較少。RP'E間期的長短在S-F AVNRT中取決于QRS波的時限和室房逆?zhèn)鲿r間，而OAVNRT中則取決于房室結(jié)逆?zhèn)髦列姆亢晚槀髦列氖抑g的差值。AVNRT的RP'E間期常常大于AVNRT的RP'E間期。

本研究顯示當(dāng)RP'E＜70 ms及RP'E＞110 ms時TERP及ERP診斷心動過速的類型相同，S-F型AVNRT時心房和心室不是折返的必須參與成分，折返只局限于房室結(jié)內(nèi)，故稱為“小折返”，故RP'E短;OAVRT時折返激動沿房室結(jié)-希浦系統(tǒng)順傳至心室，從房室旁道逆?zhèn)髦列姆浚蔙P'E長;與文獻(xiàn)報道有異，有個案報道OAVRT RP'E＜70 ms〔2〕，多因由于前間隔旁路靠近房室結(jié)，其所引起的OAVRT折返環(huán)路比大折返環(huán)小所致。本研究未顯示此現(xiàn)象考慮可能是因旁道位置不同。而當(dāng)70 ms≤RP'E≤110 ms時按TERP診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)為OAVRT而經(jīng)過ERS證實(shí)其中有12例為S-F AVNRT，且70 ms≤RP'E＜90 ms，與文獻(xiàn)報道一致〔3〕。

S-F AVNRT的RP'E間期＞70 ms，分析可能原因:①人工測量造成，心電圖紙上一橫格僅代表0.04秒(40 ms)，70 ms還不足2格，使得測量容易造成誤差。②房室交界區(qū)有病變及應(yīng)用洋地黃、β受體阻滯劑、胺碘酮等藥物所致房室傳導(dǎo)延緩，導(dǎo)致激動逆?zhèn)鲿r間延長。③在進(jìn)行TERP時未出現(xiàn)房室結(jié)雙徑路即誘發(fā)SVT。④JosephsonL〔4〕研究發(fā)現(xiàn)，典型的AVNRT心內(nèi)電生理顯示VA間期為40～75 ms，AVRT的VA間期為58～172 ms，顯然兩者有一部分重疊(即58～75 ms)，導(dǎo)致診斷有誤。近年，隨著心內(nèi)電生理檢查的深入開展及射頻消融術(shù)的應(yīng)用，采用射頻導(dǎo)管消融阻斷旁道及慢徑傳導(dǎo)可根治其引起的心動過速，而術(shù)前通過心臟電生理檢查詳細(xì)標(biāo)測作出準(zhǔn)確定位是其成功治療的前提。本研究認(rèn)為對S-F AVNRT及隱匿型AVRT患者心動過速發(fā)作時的食管心電圖進(jìn)行分析，采用RP'E 90 ms作為分界點(diǎn)，一般都能做出鑒別診斷，這樣既能保證特異性，同時也有較高的敏感性。在個別TERP檢查誘發(fā)SVT時RP'E＜70 ms而未顯示房室結(jié)雙徑路時，診斷應(yīng)結(jié)合其他指標(biāo)分析，前間隔部旁路待排，同時可將發(fā)作時及竇性心律12導(dǎo)聯(lián)心電圖對照分析，為臨床醫(yī)生提供可靠資料。

1 許 原.食管心房調(diào)搏〔M〕.北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2010;10(1):5，29，35，36，80，81.

2 孫麗卿，謝玲斐，王海燕，等.房室折返性心動過速逆行P波及室房時距的定位價值〔J〕.浙江臨床醫(yī)學(xué)，2007;9(8):1042.

3 李忠杰.實(shí)用食管法心臟電生理學(xué)〔M〕.南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2003:126.

4 Josephson ME.Supraventricular tachycardias.In:Josephson ME.Clinical cardiac electrophysioloy techniques and interpretations〔M〕.2nd ed.Philadelphia:Lea Febiger，1993:181-274.