玻璃體切割術治療嚴重眼外傷的療效

高美玲 劉早霞 (吉林大學第二醫院眼科醫院，吉林 長春 130041)

眼外傷是臨床中常見的致盲眼病之一，其中嚴重眼外傷病情嚴重，預后較差，主要包括常規方法難以取出的球內異物、視網膜脫離合并脈絡膜脫離、全周睫狀體脫離、外傷感染后眼內炎、外傷性脈絡膜上腔出血及致密玻璃體積血、增殖性玻璃體視網膜病變(PVR)及外傷后無光感者。玻璃體切割術開展30余年，已廣泛應用于眼外傷的治療，對于傳統觀念上需摘除眼球的嚴重眼外傷，帶來了進一步治療的希望。

1 球內異物

球內異物在眼外傷中發生率較高，其手術方式主要有鞏膜外磁吸和玻璃體切割異物取出術兩種。前者適用于較小、未包裹、無合并疾病的眼內磁性異物，而其他的眼內異物傷均采用玻璃體切割手術〔1～3〕。玻璃體手術取出異物成功率高，并發癥少，有下列優點:(1)在直視下摘除異物，可以很好地控制異物的方向，最大程度的減少異物取出過程中對眼組織的損傷，使患者能盡快地恢復視功能，準確度高，減少了手術的盲目性〔4〕;(2)可同時處理穿孔外傷引起的其他組織損傷及并發癥，如外傷性白內障、玻璃體積血、眼內炎、視網膜裂孔、視網膜脫離及PVR等;(3)清除炎性產物及病原微生物，以減少刺激細胞增生的因子;(4)爆炸傷引起的多發性眼內異物或是碎屑和粉末，可通過切割、吸引或灌注液的沖洗，全部排出眼外;(5)進入眼內時間較久的異物，往往與周圍組織粘連或被包裹，通過玻璃體手術可分離粘連、打開包裹，切除已增生形成的細胞性膜，解除對視網膜的牽拉，減少手術并發癥〔5〕;(6)避免了從鞏膜外路切開電磁鐵吸出異物導致的條索牽引、視網膜裂孔及出血等并發癥。

2 外傷性視網膜脫離合并脈絡膜脫離

外傷性視網膜脫離合并脈絡膜脫離者病情復雜，預后不良。外傷性視網膜脫離可以由于開放傷后視網膜裂孔形成，致孔源性視網膜脫離或由于各種牽引因素繼發牽引性視網膜脫離〔6〕。常規鞏膜外加壓術治療視網膜復位率不足53%，手術成功率低的原因為PVR〔7〕。而玻璃體切割術通過切除病變的玻璃體，打破了PVR的病理過程，使視網膜復位率大大提高〔8〕。玻璃體切割術的優點有:(1)避免了極低眼壓的眼球手術;(2)避免了經鞏膜引流視網膜下液而并發的并發癥;(3)通過平坦部鞏膜切口排出脈絡膜上腔積液，直接復位脈絡膜;(4)術中提高視網膜裂孔的檢出率，并能直接封閉裂孔，提高手術成功率;(5)避免了術前長期大量的糖皮質激素的應用，縮短視網膜脫離的時間，使術后視網膜功能下降有所改善〔5〕。

3 外傷性睫狀體脫離

睫狀體脫離是眼外傷的常見并發癥，指睫狀體與鞏膜的正常附著發生分離，此分離從鞏膜突開始，向后延伸形成一間隙，房水通過此間隙引流至脈絡膜下腔〔9〕，常導致持續性低眼壓，視網膜水腫，視力下降，甚至眼底的永久性損害〔10〕。對于脫離范圍較小且時間較短者，先進行藥物治療。脫離范圍大于3個鐘點位，時間長，或藥物治療不滿意者行睫狀體縫合術〔11〕。不論是先行睫狀體復位術，再行玻璃體切割術，還是同時手術，術后睫狀體復位率均較高。玻璃體切割術可清除嵌頓于房角和睫狀體離斷口的玻璃體，徹底解除晶狀體懸韌帶和機化玻璃體對睫狀體的向心性牽拉，內填充物的頂壓作用和較高的表面張力更利于睫狀體復位〔12，13〕。

4 外傷后感染性眼內炎

感染性眼內炎又稱化膿性眼內炎，是一種嚴重的葡萄膜及視網膜化膿性炎癥〔14〕，病情兇險，發展迅速，可導致眼球萎縮和視功能障礙〔15〕，玻璃體手術及玻璃體腔注射抗生素是其治療的有效方法〔1，16～20〕。玻璃體切割術可以直接清除大量存在于玻璃體腔內的病原菌及毒素，有利于抗菌藥在眼內的擴散;切除了混濁機化的玻璃體，消除了病原菌培養基;清除了炎性滲出增殖顯微支架，阻止了機化條索及纖維增殖與視網膜的粘連牽引，減少了后期牽引性視網膜脫離的發生〔21，22〕。

5 外傷性玻璃體積血

外傷性玻璃體積血是由睫狀體、脈絡膜和視網膜血管破裂引起。積血越多，眼組織損傷部位越多，視力損害越嚴重。玻璃體積血不僅使屈光間質混濁，而且還能對眼部組織產生嚴重的破壞作用。傷后1～2 w內行玻璃體切割手術，可切除血塊和炎性產物，恢復玻璃體透明度，阻斷積血對視網膜的毒性損害，避免血液對創傷修復過程的過度刺激，減少眼內纖維組織增生和牽拉性視網膜脫離發生的機會〔23～25〕。玻璃體切割術由于去除了玻璃體內細胞增生依附的支架，可預防后期視網膜脫離的發生。此外，玻璃體切割術還可聯合治療外傷引起的并發癥，如外傷性白內障，眼內異物及視網膜脫離，使大多數患者提高或保存視力〔25〕。

6 PVR

外傷性PVR指發生在眼外傷后，由于創傷修復的過度瘢痕化，細胞遷移進入玻璃體和視網膜內外表面、傷口及傷道的纖維條索增生、瘢痕牽拉造成的收縮等，導致牽引性視網膜脫離。對于外傷性PVR玻璃體切割術是目前最為確實有效的方法，玻璃體切割術可以在一定程度上去除增殖因素，但是對于傷后時間較長的病變預后不容樂觀，PVR復發幾率大，且由于視網膜條件差，術后視功能恢復有限〔26〕。

7 脈絡膜上腔出血

脈絡膜上腔出血亦稱脈絡膜下出血，是嚴重眼內出血性并發癥，常可導致視力喪失，甚至眼球萎縮〔27〕。出血原因主要有外傷直接導致的脈絡膜血管損傷;穿孔傷造成的眼內壓急劇下降，脈絡膜血管擴張引發滲出出血;創傷致眼內炎癥因子介導的血管通透性增加所致。玻璃體切割聯合脈絡膜上腔積血引流術是治療脈絡膜上腔出血的有效手術方法〔28〕。脈絡膜上腔出血后2 w左右進行手術治療最為合適，此時炎性反應得到控制，血凝塊液化，便于引流〔27，29，30〕。

8 眼外傷后無光感

眼外傷后無光感主要原因是嚴重的屈光間質混濁，視網膜脫離、廣泛破損、脈絡膜水腫脫離、視網膜及脈絡膜出血、視神經嚴重損傷、視網膜睫狀體完全破壞〔31，32〕。傳統觀念認為機械性外傷無光感眼預后不良，是眼球摘除的主要指征〔33〕。但隨著玻璃體視網膜手術理論與技術的發展，部分無光感眼經玻璃體視網膜手術治療后可獲得一定視力恢復，即使不能恢復視功能的患者，亦能保存眼球的外觀〔34〕。玻璃體切割手術主要是通過切除玻璃體及晶狀體恢復屈光間質透明，經鞏膜切口排出睫狀上腔或脈絡膜上腔的積血，氣體或硅油填充玻璃體腔挽救無光感眼〔30，35，36〕。對于因視網膜、玻璃體或脈絡膜出血導致的外傷性無光感眼經玻璃體手術治療，約25%的患眼可恢復光感以上視力，10% ～15%可獲得0.02以上視力〔37，38〕。如果外傷后無光感的原因是視網膜脈絡膜廣泛受損或視神經受損，則玻璃體切割手術效果不明顯〔35，38〕。

臨床中適時有效地將玻璃體切割術靈活應用于眼外傷的救治中，可以起到滿意效果，但是針對不同類型的傷眼，預后的情況不能單純依賴于玻璃體切割術本身，傷眼術前視力、原發病及術后隨訪等問題對于傷眼的解剖及功能恢復也很重要。

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