肝臟移植術后感染情況及預防措施

易永祥 胡 亮 韓建波 陳國慶 徐 寧 (南京市第二醫院肝膽外科，江蘇 南京 0003)

肝臟移植術是治療末期肝病的唯一有效途徑，隨著手術及護理技術的不斷提高，移植成功率也不斷提高，但是術后感染仍然是肝臟移植術的主要并發癥之一，感染率在移植受體中高達30% ～65%〔1〕，其中18% ～40%〔2〕的感染患者表現出臨床癥狀，且約有50% ～90%〔3〕的死亡與感染有關，是受體死亡的重要原因之一，嚴重影響手術的成功率。本文觀察肝移植患者術后感染情況，為臨床采取有效預防措施提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年1月至2012年12月在3家醫院行肝臟移植術患者98例，其中男62例，女36例，年齡18～58〔平均(42.83±4.39)〕歲。原發病:慢性乙型重癥肝炎18例，肝炎后肝硬化36例，肝硬化合并肝癌38例，肝豆狀核變性6例。肝功能Child-pugh分級:A級22例，B級44例，C級32例。

1.2 留取標本 肝臟移植術后第1、2、3、5、7、14、21天分別留取痰液(清晨深部咯痰或一次性吸痰管從下呼吸道采集的痰液)、中段尿、腹腔引流液(引流管中獲得)、膽汁(引流管中獲得)、靜脈血(約5 ml)、傷口進行細菌、真菌和病毒檢測。當某組織或器官可能感染時隨時留取標本。采用無菌操作。

1.3 細菌檢測及判定 所有的細菌培養采用肉湯培養瓶或血平板培養基，連續2次或2處以上檢測為相同菌株陽性時，即診斷為肝移植術后合并細菌感染〔4〕。

1.4 真菌檢測及判定 對臨床表現有感染跡象的患者通過血培養或者組織學以及微生物學檢查(活檢、分泌物涂片鏡檢)確診。采用斜面培養法、玻片培養和平板培養法。第1周觀察2次，第2周隔日觀察一次;3 w內不長出菌落再重復做一次，若仍無菌落生長，可報告陰性〔5〕。

1.5 病毒檢測及判定 血清學檢測巨細胞病毒、肝炎(乙、丙、丁)病毒和人類免疫缺陷病毒(HIV)抗原、抗體。

1.6 統計學方法 應用SPSS13.0軟件進行分析，計量資料以±s表示，比較用t檢驗，計數資料比較用χ2檢驗。

2 結果

2.1 肝移植后感染情況 98例患者術后感染59例，感染率為60.20%。51例患者發生細菌感染(86.44%);7例發生病毒感染(11.86%);1例發生真菌感染，占感染總數的1.96%。單一感染34例(62.96%)，兩種或兩種以上混合感染25例(37.04%)。發生感染部位以肺部感染最常見，共 41例(69.49%)，其次是腹腔8例(13.56%)，血液4例(6.78%)，膽道3例(5.08%)，尿路感染2例(3.39%)，腸道1例(1.69%)。2個部位及以上感染者最常見，共36例(61.02%);1個部位感染23例(38.98%)。早期感染(時間≤2 w)以肺部感染為主，感染平均時間(5.98±1.01)d。后期感染(時間＞2 w)常以膽道感染和腹腔感染為主，發生感染的平均時間分別為(16.24±1.32)d和(24.46±3.21)d。

2.2 細菌感染 51例細菌感染共分離菌株84株，以革蘭陰性桿菌(61株)和革蘭陽性球菌(23株)為主。革蘭陰性菌包括肺炎克雷伯菌(包括產超廣譜β內酰胺酶的菌株，ESBL)23株、鮑曼不動桿菌17株、銅綠假單胞桿菌12株、陰溝腸桿菌8株、大腸埃希菌(包括ESBL)1株;革蘭陽性球菌包括金黃色葡萄球菌(包括耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌，MRSA)16株、表皮葡萄球菌(包括耐甲氧西林的表皮葡萄球菌，MRSE)5株、溶血性葡萄球菌2株。單一感染32例(62.75%);兩種或兩種以上混合感染19例(37.25%)。肺部感染38例(74.51%)，其次是血液4例(7.84%)，腹腔3例(5.88%)，膽道3例(5.88%)，尿路感染2例(3.92%)，腸道1例(1.96%)。

2.3 真菌感染 1例真菌感染在肺部，其感染時間為術后第10天，病原菌為白色念珠菌，培養的標本來源為痰液。

2.4 病毒感染 肝移植術后病毒感染共發生7例，均為巨細胞病毒感染，其中腹腔5例，肺部 2例，發生時間為術后(14.09±5.22)d。

3 討論

肝臟移植患者圍術期感染發生率約為30% ～65%，遠遠高于臨床外科手術治療的患者。肝移植引發感染的因素較多，如患者多為肝臟疾病的終末期，常伴有較多并發癥，如:腹腔貧血、積液、低白蛋白血癥〔6〕等，且因長期患病導致營養狀況較差，免疫能力較低，長期采用廣譜抗生素治療導致菌群紊亂或產生耐藥均易引起感染〔7〕;同時，術后為減少免疫排斥反應使用大量的激素和免疫抑制劑，使患者免疫功能受損〔8〕;肝臟移植手術用時長、術中失血較多均使機體免疫力降低而導致感染;各種引流管的置放也為細菌提供了的侵襲途徑〔9〕。因此，肝臟移植術后患者發生感染的概率增高。

本文發現以細菌感染為主，其次為病毒和真菌感染，且多為早期感染，其中肺部感染率最高、其次是腹腔。這可能主要由于在免疫抑制狀態下，正常寄生在人體內和皮膚的菌群均可成為致病菌，導致細菌感染。由于胸腔緊鄰隔下的肝臟，終末期肝病患者胸腔積液發生率較高，增大了肺部感染〔11〕，同時肝臟移植術后的排斥反應可損害肺泡細胞及微小血管內皮，導致呼吸膜通透性改變而降低免疫力。術中輔助的機械性通氣也可導致肺部局部充血水腫，長時間的氣管內插管損傷上呼吸道，降低了呼吸道的纖毛運動，使黏膜免疫功能、屏障功能減弱均導致肺部易發生感染〔10〕。同時，呼吸機管道消毒不嚴密、未嚴格進行無菌操作、插管內痰液污染未及時清除均可導致肺部發生感染。肝移植手術時間長，腹腔開放也長，導致患者皮膚和黏膜屏障受損，腹腔臟器長時間暴露，術后放置引流管均增加了腹腔感染的可能〔11〕。

減少患者感染因素，預防感染在肝移植術后格外重要。首先要加強全體醫護人員的抗感染防治意識。手術前、術中和術后均應進行無菌操作，所有設備、人員均要進行嚴格的消毒隔離措施;重視病原菌的培養和藥敏試驗，定期對患者行各種引流液、體液、組織標本的病原體培養，了解病區常見的感染菌類型，嚴密監測患者的感染情況，及時發現感染病原菌，篩選出窄譜抗生素作為一線臨床用藥。根據個體情況，實施手術和用藥方案，盡量縮短手術時間，早日脫離呼吸機，盡早拔出各種引流管，減少感染因素和感染途徑，減少肝移植患者感染。

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7 劉自貴.器官移植受者感染診治進展〔J〕.現代臨床醫學，2012;38(2):144-7.

8 蔣進發，魏思東，陳國勇，等.降鈣素原在肝移植術后感染患者中的應用價值〔J〕.臨床醫學，2012;32(7):1-2.

9 劉 非，李 波，馮 曦，等.成人間活體肝移植受體術后肺部感染分析〔J〕.中華肝臟病雜志，2009;17(8):611-4.

10 馬 毅，何曉順，朱曉峰，等.原位肝移植術后并發曲霉菌感染的診斷和治療〔J〕.中華普通外科雜志，2008;23(7):493-5.

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