64層螺旋CT對(duì)糞石性小腸梗阻的診斷價(jià)值

王建立 吳仁昌 盧賀峰 于金海 (北京市懷柔區(qū)中醫(yī)醫(yī)院放射科，北京 0400)

小腸梗阻早期診斷病因?qū)ν饪浦委熅哂兄匾囊饬x。慢性不完全性小腸梗阻，依據(jù)典型的癥狀、體征和X線腹部平片，大多數(shù)能做出正確的診斷，但對(duì)不典型病例難以做出正確的診斷，特別是糞石引起的小腸梗阻患者。X線平片診斷小腸梗阻的敏感度取決于梗阻近端腸管內(nèi)氣體的多少，假如沒有氣體或氣體很少，小腸梗阻可能被漏診，20% ～52%的病例腹部平片不能提出肯定診斷，而且不能診斷梗阻的病因〔1〕。全腹部多層螺旋CT及MPR重組圖像能快速地做出糞石性小腸梗阻的定位、定性診斷，在臨床中具有特殊的應(yīng)用價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn):臨床或(和)X線平片診斷為腸梗阻，并經(jīng)手術(shù)或臨床證實(shí)為糞石所致者。連續(xù)搜集本院近2年符合以上標(biāo)準(zhǔn)的患者共36例，男22例，女14例，年齡57～74〔平均(55.7±66.1)〕歲。主要表現(xiàn)為不同程度的腹痛、腹脹，以及停止肛門排氣排便3～10 d。18例有腹腔手術(shù)史，其中14例有胃部手術(shù)史。17例患者有牙齒缺失。全部病例腹痛劇烈、發(fā)作急、發(fā)展快、嘔吐嚴(yán)重、禁飲食，或經(jīng)臨床非手術(shù)治療效果不佳，懷疑絞窄性或血運(yùn)性腸梗阻，需要CT檢查。患者從入院到手術(shù)的平均時(shí)間為2 d(0～10 d)。3例患者因小腸缺血行小腸局部切除術(shù)。患者住院時(shí)間平均13 d(5～100 d)。14例(38.9%)患者術(shù)后存在并發(fā)癥，無死亡。

1.2 CT檢查方法 CT機(jī)為Philips Brilliance 64螺旋掃描機(jī)，掃描從膈頂開始至恥骨聯(lián)合水平，層厚4 mm，層距4 mm，120 kV，130 mA，平掃后20例立即行增強(qiáng)掃描，經(jīng)肘前靜脈團(tuán)注非離子型對(duì)比劑優(yōu)維顯(300 mgI/ml)，對(duì)比劑總量80 ml，注射流率為3.0 ml/s，延遲時(shí)間為50 s，掃描范圍、層厚、層距及掃描條件均與平掃相同，同時(shí)將增強(qiáng)掃描的原始數(shù)據(jù)重建后(層厚0.9 mm，間隔0.8 mm)傳遞到工作站進(jìn)行MPR后處理，主要方法是多平面重組(MPR)及最大密度投影(MIP)。

1.3 診斷方法 由2位主治醫(yī)師以上職稱的CT診斷醫(yī)師對(duì)36例患者的CT片盲法閱片，并與最后的診斷作比較分析。(1)小腸梗阻的判斷:小腸腸管擴(kuò)張內(nèi)徑＞2.5 cm〔2〕，見到近側(cè)腸管與塌陷或正常管徑的遠(yuǎn)側(cè)腸管之間的“移行帶”。(2)梗阻部位的判斷:從近側(cè)腸管開始，由擴(kuò)張腸管向遠(yuǎn)側(cè)順向追蹤，直至遇見正常或塌陷的腸管即可確定為梗阻部位，通過比較擴(kuò)張腸管與塌陷或正常腸管的分布及黏膜皺襞多少來判斷梗阻的部位。(3)小腸梗阻病因?yàn)榧S石的診斷標(biāo)準(zhǔn):“移行帶”發(fā)現(xiàn)明確病變并能初步判斷為糞石。

2 結(jié)果

2.1 腹部平片的檢查結(jié)果 36例術(shù)前均行腹部立位或仰臥位X線平片檢查，27例顯示腸腔擴(kuò)張、積液、積氣等腸梗阻表現(xiàn)，但均未見糞石影;9例無異常表現(xiàn)。腹部X線平片檢查，準(zhǔn)確判斷梗阻部位26例，未能正確診斷梗阻部位10例;準(zhǔn)確判斷腸梗阻程度31例，未能正確診斷梗阻程度5例。

2.2 CT表現(xiàn)特征 本組36例患者均經(jīng)CT檢查并進(jìn)行STSMIP三維重組及MPR動(dòng)態(tài)滑動(dòng)，由近段向遠(yuǎn)段追蹤梗阻點(diǎn)。5例位于空腸內(nèi)，6例位于空回腸交界處，25例位于回腸中下段。CT定性診斷33例為糞石性梗阻，3例空回腸交界處病變?cè)\斷為腫瘤性梗阻。主要征象:腸梗阻(36/36);梗阻段腸管內(nèi)類圓柱形或橢圓柱形相對(duì)低密度灶(32/36);病灶內(nèi)部密度不均，呈篩狀結(jié)構(gòu)、“氣泡征”(30/36)，表面呈細(xì)線狀等密度的殼;梗阻段腸管壁輕度增厚，有延遲強(qiáng)化(36/36)。33例(91.7%)在術(shù)前行CT檢查后確診為糞石嵌頓性小腸梗組。

2.3 手術(shù)所見 5例空腸內(nèi)病變均為糞石，形態(tài)主要為類圓柱形或橢圓柱形。6例位于空回腸交界處的病變3例手術(shù)均為糞石，其中3例誤診為腫瘤的糞石密度稍高，內(nèi)無氣體影類似軟組織。25例位于回腸內(nèi)6例手術(shù)為糞石，其余19例具有典型的糞石表現(xiàn)，經(jīng)保守治療后痊愈。梗阻段腸管局部延遲強(qiáng)化處，術(shù)中見為局部腸管水腫、增厚，并有不同程度缺血、變紫。

3 討論

小腸糞石在臨床罕見，由糞石引起的小腸梗阻更罕見，在急性小腸梗阻中占1% ～2%，術(shù)前診斷較為困難，多按腸梗阻而剖腹探查發(fā)現(xiàn)，立位腹不能對(duì)小腸梗阻作出定位、定性診斷;而鋇劑灌腸能夠發(fā)現(xiàn)腔內(nèi)糞石影，對(duì)一部分病例能進(jìn)行定位診斷，但其定性診斷較困難。多層螺旋CT在診斷小腸梗阻及對(duì)小腸梗阻的病因、梗阻點(diǎn)及梗阻程度方面已經(jīng)成為最有價(jià)值的診斷方法。

3.1 糞石性小腸梗阻的病因及發(fā)病機(jī)制 糞石多數(shù)由胃石遷徙到腸管后發(fā)生梗阻，少許在腸室或狹窄腸管近端形成，通常是一次性進(jìn)食過多柿子、山梗等含鞣酸食物后，鞣酸和胃酸與蛋白結(jié)合成不溶于水的鞣酸蛋白而沉淀于胃內(nèi);柿子內(nèi)尚含有樹膠和果膠，遇酸凝集，可沉淀黏合成塊，更可與食物殘?jiān)e成巨大團(tuán)塊。這些塊狀混合物大部分隨胃腸蠕動(dòng)向小腸或大腸移動(dòng)。由于回盲瓣的存在，大部分糞石梗阻于下段回腸，少數(shù)通過回盲瓣的糞石在結(jié)腸內(nèi)與糞塊粘連凝集，形成大團(tuán)塊，容易形成梗阻，特別對(duì)于腸道功能不好或有習(xí)慣性便秘的老年病人，更易于梗阻〔3〕。大多為單純性和不完全性。本病相對(duì)少見，病程初期呈間歇性發(fā)作，表現(xiàn)為單純性、機(jī)械性腸梗阻，比起其他類型腸梗阻病情較平穩(wěn)，腹痛及腹脹表現(xiàn)相對(duì)較輕，部分病例經(jīng)過胃腸減壓、灌腸、植物油灌注、中藥等保守治療后排出，癥狀消失;部分病例保守治療過程中發(fā)生小腸穿孔;部分病例保守治療后癥狀沒有減輕反而加重，此時(shí)需要手術(shù)治療。

3.2 64層螺旋CT對(duì)糞石性小腸梗阻的定位、定性診斷與重組圖像的價(jià)值 有關(guān)對(duì)腸梗阻的定位研究報(bào)道很少，Khurana等〔4〕運(yùn)用從直腸向盲腸查找是否有結(jié)腸梗阻，再由回盲部向回腸、空腸查找擴(kuò)張腸管與塌陷腸管的移行帶的方法，應(yīng)用MPR重組技術(shù)對(duì)腸梗阻進(jìn)行定位，收到了非常好的效果。本研究通過 MPR、STS-MIP 重組技術(shù)〔5，6〕，對(duì)腸道進(jìn)行全方位追蹤。CT診斷糞石性小腸梗阻的特征有:①腸梗阻，梗阻點(diǎn)近端擴(kuò)張的腸腔內(nèi)充滿氣體或(/和)液體，并見液氣界面，梗阻遠(yuǎn)端腸腔塌陷。②圓柱形或類圓柱形病灶位于移行區(qū)的腸腔內(nèi)，腔內(nèi)團(tuán)塊狀影密度一般較低，CT值一般為48～72 HU。③篩狀結(jié)構(gòu)和氣泡征，考慮與糞石慢性形成過程有關(guān)，病灶內(nèi)“氣泡征”，即可見斑駁的氣體影，加上表面非常薄的殼狀密度稍高影，類似膠囊樣，筆者稱之為“膠囊征”。④梗阻段腸壁水腫，局限性增厚，增強(qiáng)掃描可見腸壁強(qiáng)化或延遲強(qiáng)化征象的病理基礎(chǔ)，病灶無強(qiáng)化。另外，根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，糞石或者膽石梗阻患者年齡較大，臨床上有胃腸手術(shù)史，少部分患者在胃內(nèi)或其他腸腔部位可以見類似團(tuán)塊影。

3.3 糞石性小腸梗阻的鑒別診斷 糞石或者其他腔內(nèi)病變?cè)谀c腔內(nèi)完全嵌頓以前，可出現(xiàn)反復(fù)多次的松動(dòng)現(xiàn)象，臨床上表現(xiàn)為間歇性腹痛、腹脹，對(duì)此病診斷具有重要的參考價(jià)值。最具有診斷意義的體征是可觸及質(zhì)硬、活動(dòng)的腹部包塊，但陽(yáng)性率不高〔7〕，所以必須與以下幾種腸梗阻相鑒別:①粘連性腸梗阻。腸腔內(nèi)未見明顯腫塊影，腸壁未見明顯增厚，在梗阻部位未見移行帶，近段腸管擴(kuò)張，有的病例可見局部粘連束帶，其血管三維重組一般無明顯血管移位變形，主要征象有“鳥嘴征”、“漩渦征”〔8〕;②腫瘤性腸梗阻。腫瘤所致腸梗阻表現(xiàn)為梗阻部位軟組織腫塊、腸壁不規(guī)則增厚或不規(guī)則充盈缺損，增強(qiáng)掃描有強(qiáng)化，觀察腫塊內(nèi)部密度、腸壁移行帶以及強(qiáng)化情況可基本確定腫瘤的性質(zhì)〔5〕;③腸套疊。腸套疊的同心圓征及絞窄性梗阻的征象，如腸壁水腫、周圍滲出性腹水等，在糞石性小腸梗阻患者中均未顯示，MRP重組可見糞石位于腔內(nèi)游離于梗阻段內(nèi)，其后方顯示腸管塌陷。

3.4 糞石性小腸梗阻的治療 分非手術(shù)治療和手術(shù)治療2種，非手術(shù)治療可根據(jù)梗阻情況行胃腸減壓，口服石蠟油潤(rùn)滑劑或灌腸等方法，部分患者可解除梗阻，排出糞石;由于本病確診率低，保守治療效果欠佳，一般保守治療8～12 h無效或癥狀加重的應(yīng)及時(shí)盡早手術(shù)〔9〕。有學(xué)者認(rèn)為對(duì)于直徑＞4 cm的糞石更應(yīng)盡早手術(shù)，以免引起潰瘍、穿孔、壞死、扭轉(zhuǎn)〔10〕。可根據(jù)糞石的密度、腸管是否壞死、有否腸腔狹窄、腸套疊等情況選擇手法擠碎腸內(nèi)減壓排出術(shù)、腸切開取石術(shù)、腸部分切除取石腸吻合術(shù)等。

總之，糞石性腸梗阻是臨床上預(yù)后較好的急腹癥之一，但如診斷不及時(shí)也可導(dǎo)致嚴(yán)重后果甚至危及生命。糞石性小腸梗阻具有典型的CT表現(xiàn)，64層螺旋CT能明確顯示糞石性腸梗阻的特征性征象，同時(shí)在是否合并腸管缺血、穿孔方面具有較高的準(zhǔn)確性，是診斷糞石性腸梗阻的重要檢查手段。掌握小腸梗阻的螺旋CT檢查技術(shù)及糞石所致小腸梗阻的CT表現(xiàn)，結(jié)合患者的臨床資料，定性、定位診斷比較容易。

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