Lewis-Sumner綜合征一例并文獻復習

段洪連，畢鴻雁，趙亞明，陳 慧，李繼梅，王佳偉，張擁波，趙偉秦

Lewis-Sumner綜合征(LSS)也稱多灶性獲得性感覺運動周圍神經病(multifocal acquired demyelinating sensory and motor neuropathy，MADSAM)[1]，由Lewis等[2]于1982年報道。本病的主要表現為上肢遠端運動感覺同時受累的多發單神經脫髓鞘病變，并伴有傳導阻滯。現報道我院收治的1例LSS患者，并結合文獻對其發病機制、臨床特點、鑒別診斷、治療及預后進行總結。

1 病例簡介

患者，男，56歲，主因“左上肢麻木力弱3個月，右上肢麻木力弱1個月”于2012-03-06收入我院。患者入院前3個月無明顯誘因出現左上肢力弱，以遠端為主，出現持物掉落現象，伴有左手尺側三指麻木，逐漸進展為左手五指。手掌及前臂均麻木，以尺側明顯。 1個月前左上肢麻木較前加重，左手無力加重并出現活動笨拙，手指伸直費力，并出現右上肢力弱，右手為主，右手小指及無名指屈曲狀態，伴有右手麻木。不伴肢體脹痛、下肢活動障礙、頭暈、頭痛等。發病前無明確外傷史，無特殊用藥史，無長期壓迫患側肢體。8 d前自覺雙手麻木力弱較前加重，扣衣扣困難，既往有高血壓、糖尿病、腦梗死(遺留右下肢輕度力弱)病史及長期吸煙飲酒史(吸煙20年，10支/d；飲酒20年，2～3兩白酒/d)，家族中無類似疾病病史。

入院查體：患者意識清楚，言語流利，高級皮質功能大致正常，顱神經(-)。右手小魚際肌萎縮，雙側小指、無名指對指力弱，右手小指遠端屈曲狀，伸直困難，右下肢肌力V-級(腦梗死遺留)，余肢體肌力V級，四肢肌張力對稱正常，四肢腱反射未引出。左側指鼻欠穩準，雙手輪替運動笨拙，左手著。左手掌、手指掌尺側針刺覺減退，右側手掌尺側針刺覺減退，雙下肢針刺覺正常，位置覺、音叉震動覺正常。雙側巴氏征陰性。心肺腹查體未見明顯異常。患者入院后查免疫球蛋白：lgM 19.7 mg/dl，lgG 709 mg/dl，蛋白電泳未見異常，血尿便常規、心肌酶、肝腎功能、糖化血紅蛋白基本正常，病毒四項：乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、人類免疫缺陷病毒均為陰性，風濕系列、腫瘤標志物未見異常，尿本周蛋白陰性、顱腦MRI檢查示多發腔隙性腦梗死，彌散加權成像(DWI)未見新發梗死。腰椎穿刺檢查示：壓力150 mm H2O(1 mm H2O=9.8 Pa)，腦脊液常規細胞數0個，潘氏試驗陽性，總蛋白62 ng/dl(參考值<45 ng/dl)，細菌、結核菌、隱球菌陰性，免疫球蛋白未見異常，神經節苷脂 (GM1)抗體陰性。肌電圖檢查示雙側小指展肌神經源性損害。右側尺神經傳導：肘下-腕運動神經傳導速度減慢，肘上-肘下運動神經傳導速度減慢，波幅下降；末端感覺神經傳導速度波幅下降。左側尺神經傳導：肘上-肘下運動及感覺神經傳導速度減慢。左側脛后神經F波潛伏期延遲。左側尺神經節段性運動神經傳導未見傳導阻滯。右側尺神經節段性運動神經傳導肘上-肘下、腋-肘上可見傳導阻滯。頸椎MRI未見明顯脊髓受壓及髓內病變。

綜上所述，患者先后出現雙上肢遠端麻木無力，伴有小魚際肌萎縮，腰椎穿刺示腦脊液蛋白輕度升高，白細胞數正常，GM1抗體陰性，肌電圖示雙上肢以尺神經中段為主的運動神經傳導速度減慢、感覺神經傳導速度減慢及末端潛伏期延長，伴右側尺神經節段性運動神經傳導阻滯(腋-肘上，肘上-肘下)，考慮診斷為LSS。患者拒絕接受免疫球蛋白及激素治療，給予營養神經治療后病情變化不明顯。出院后隨訪，患者的癥狀相對平穩，無力及麻木未再進展。

2 討論

2.1 概述 LSS首先是由Lewis等于1982年報道，其特點為：以非對稱性上肢遠端運動感覺受累為首發癥狀的多發單神經脫髓鞘病變，運動神經和感覺神經同時受累，并伴有傳導阻滯[2]。LSS又被稱為MADSAM，其曾用名有多灶性慢性炎癥性脫髓鞘性多發性神經根神經病(CIDP)[3-4]、伴傳導阻滯的慢性多灶性神經病[5]、激素反應性多灶性脫髓性神經病[6]、多灶性炎癥性脫髓鞘性神經病[7]、運動感覺脫髓鞘性多發單神經病[8]。LSS與CIDP及多灶性運動神經病(MMN)有許多相似之處，又有一些不同。LSS是CIDP的一種變異型，或是一種介于CIDP與MMN之間的疾病，或是完全獨立的一種疾病，目前在疾病分類學上與MMN及CIDP的關系仍在爭論中[7，9]。大多數LSS患者對免疫球蛋白或激素治療有效。

2.2 發病機制 目前LSS的病因不明確，多數學者認為是免疫功能異常所致。但有文獻報道慢性丙型肝炎病毒感染繼發LSS，提示病毒感染可能與LSS發病有關[10]。

2.3 臨床特點 LSS好發于男性，男女比例為2.83∶1，發病年齡多為40～50歲，與CIDP、MMN發病年齡相似，但其發病率不足CIDP的1/5[1，4，7-8]。首發癥狀通常為上肢遠端受累，正中神經或尺神經受累多見，臨床酷似嵌壓綜合征[11]。約1/3的患者表現為純感覺性癥狀：正中神經或尺神經分布區麻木及感覺異常，有文獻報道感覺癥狀占首發癥狀的50%[7]或80%[2]。疼痛少見，僅約20%的患者出現疼痛。可伴有顱神經受累，三叉神經、面神經及動眼神經受累[7-8]，無力以上肢遠端多見，不對稱，遠端肌萎縮的患者占50%左右[2]。LSS患者血清GM1-IgM抗體陰性。腦脊液蛋白大多數正常，少數呈輕-中度升高。

神經電生理檢查顯示運動神經傳導阻滯主要出現在上肢，尤其在前臂多見，甚至主要表現為下肢癥狀的患者傳導阻滯亦出現在上肢。脫髓鞘出現在肌電圖上存在神經傳導阻滯的神經，而無傳導阻滯的神經脫髓鞘少見。LSS患者神經脫髓鞘以神經末梢相對多見，而末端潛伏期延長及F波異常并不常見。大多數患者腦脊液蛋白正常，也說明近端神經節段性脫髓鞘相對少見。LSS患者神經脫髓鞘單發或多發地局限于受累神經中段。與運動神經脫髓鞘不同的是，感覺神經受累較廣泛，且超出存在傳導阻滯的運動神經纖維，大多數患者遠端感覺神經潛伏期異常[12]。

病程可以表現為兩種不同形式。大部分患者的病情呈慢性進展，其余呈緩解-復發病程。約一半的患者呈多灶性進展，而且運動神經功能缺損的分布與初始表現相似。另一半的患者向另一側肢體進展，提示較彌散的發展過程。

2.4 鑒別診斷

2.4.1 LSS與MMN有明顯不同 MMN是單純運動神經病，表現為運動受累，也有患者出現神經末梢輕度感覺異常[13]，而LSS患者臨床表現及電生理檢查都存在感覺神經受累，與運動神經受累程度相當。LSS與MMN的鑒別：LSS患者存在感覺神經脫髓鞘改變；GM1抗體陰性(說明二者的發病機制不同)；部分患者對激素治療有效。而MMN對激素治療無效。一些MMN患者可能發展為多灶性感覺運動受累，說明兩者之間可能存在著某種聯系[12-13]。

2.4.2 LSS與CIDP的關系 LSS究竟為一個獨立的疾病實體，還是為CIDP的變異型仍有爭議。LSS與CIDP均為脫髓鞘性感覺運動性神經病，可能有顱神經麻痹，對免疫球蛋白及激素治療有反應。神經活檢結果顯示兩者無本質的區別。LSS主要是非對稱上肢遠端受累，而CIDP也可出現非對稱性受累。LSS腦脊液蛋白水平正常或輕度升高，而約50%的CIDP患者腦脊液蛋白水平>100 mg/L[14]。此外，LSS的脫髓鞘改變較局限，主要影響受累神經纖維的中段，而CIDP神經受累比較廣泛。

2.4.3 LSS與肘管綜合征(CTS)的鑒別 CTS是尺神經溝內的一種慢性損傷，又稱遲發性尺神經炎，是臨床上常見的尺神經嵌壓類疾病之一。CTS最常見的癥狀是小指和無名指麻木和刺痛感，可能伴有疼痛，這種疼痛在肘部或沿著手和前臂內側，還可向小指和無名指放散，并可伴有手指乏力、笨拙、工作不靈活，其臨床及肌電圖僅有尺神經損害表現，以運動神經受損為主。而LSS以正中神經或尺神經受累多見，也可累及其他周圍神經，感覺神經受累較廣泛，大多數患者遠端感覺神經潛伏期異常。輕度患者可以行保守治療，如減輕尺神經水腫、肘關節制動等，中、重度患者則需手術治療。

另外，本病還應與腓骨肌萎縮癥，代謝性、中毒性、結締組織病等引起的周圍神經病相鑒別。

2.5 治療及預后 雖然LSS的性質尚未達成一致，但多數文獻報道大部分LSS患者對免疫球蛋白或皮質激素的治療是有效的。LSS患者對治療的反應與CIDP相似，一線治療為免疫球蛋白(每個療程2 g/kg)，2～3個療程后仍無效的患者調整為強的松(1 mg·kg-1·d-1)，4～6周后逐漸減量。50%～67%的患者對免疫球蛋白治療敏感，25%～79%的患者對激素治療敏感。因此目前公認免疫治療作為LSS的標準治療手段。但仍有10%～20%的患者對治療無反應[15]。有文獻報道，對免疫球蛋白及激素不敏感的LSS患者應用血漿置換，其臨床癥狀有好轉[16]。80%的患者經治療后預后良好，而且約40%的患者可不經治療而癥狀緩解[12]。

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