嚴重顱底骨折合并口鼻腔大出血的急診救治

譚華滄 任安州 程樹來

（廣東江門市新會人民醫院，廣東 江門 529100）

嚴重顱底骨折合并口鼻腔大出血的急診救治

譚華滄 任安州 程樹來

（廣東江門市新會人民醫院，廣東 江門 529100）

目的 探討嚴重顱底骨折合并口鼻腔大出血的急診救治。方法 對17例顱底骨折合并口鼻腔大出血患者的救治結果進行回顧性分析。結果 搶救成功14例，死亡3例。結論 顱底骨折合并口鼻腔大出血病情兇險，病死率高，需在急診中采取及時有效的搶救措施。

顱底骨折；大出血；急診救治

嚴重顱底骨折患者常合并難以控制的口鼻腔大出血，在急診短時間內可因窒息或失血性休克而死亡，傷情兇險，而及時有效的急診救治是搶救此類患者的關鍵。筆者對本院2009年至2012年收治的17例顱底骨折導致口鼻腔大出血患者進行回顧性分析，探討其診治方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組17例患者，其中男性13例，女性4例，年齡18～58歲，平均36歲。車禍傷12例，高處墜落傷4例，打擊傷1例。接診時GCS13～15分2例，9～12分7例，GCS 6～8分5例，GCS 3～5分3例。17例患者受傷后即出現口腔、鼻腔大出血，頭顱CT檢查均合并不同程度腦挫裂傷及氣顱，其中合并顱內血腫需行開顱手術4例，2例合并額骨開放性凹陷性粉碎性骨折需急診清創，合并上、下頜骨骨折10例，合并胸外傷4例，合并腹部臟器損傷1例，合并四肢骨折3例，12例有失血性休克表現。

1.2 治療方法

①保持呼吸道通暢：接診后立即清除口腔異物，對于清醒患者，鼓勵其將口腔血液吐出；而對于昏迷患者，馬上將頭偏向一側，取出假牙及摳出較大血塊，置口咽通氣管，用吸痰機快速吸除口腔內的血液及嘔吐物。鼻腔吸痰應謹慎及注意輕柔操作，以免加重因頜面部骨折、鼻腔黏膜撕裂所致的出血。對于意識障礙患者或發現口鼻腔出血兇猛者，應即行氣管插管或氣管切開，氣囊充氣，并借助氣管套管再次清除氣管、支氣管內異物。給予高流量吸氧，必要時行呼吸機輔助呼吸，本組應用呼吸機輔助呼吸4例。②積極抗休克治療：密切監測患者血壓、心率、血樣飽和度及尿量。現場接診后應迅即開通2條以上靜脈通道，條件允許后盡快行深靜脈置管，快速補液，依照先鹽后糖、先晶體后膠體的原則，迅速配血輸血，必要時輸注高滲鹽水、白蛋白，應用多巴胺等升壓藥，維持有效灌注壓。③控制出血：嚴重顱底骨折患者口鼻出血單用止血藥往往不能自止，在氣管插管或氣管切開后必須行填塞壓迫止血。以凡士林紗條或碘仿紗條填塞口鼻腔和后鼻道，記錄好填塞紗條數量，填塞時間一般在48～72h，時間延長則感染風險增加。本組1例患者填塞后未能控制出血，行頸外動脈結扎術。④早期使用易透過血腦屏障的抗生素，預防顱內感染。⑤對于煩躁患者適當使用鎮靜藥，以免加重出血。⑥血壓相對平穩、口鼻腔出血初步得到控制后，及時完善頭顱CT等相關檢查，排除其他內臟出血、骨折等合并傷，請相關專科協助處理，如有手術指征及時行開顱手術。

2 結 果

本組17例患者，急診均行氣管插管或氣管切開后行口鼻腔填塞。15例填塞2～4h后口鼻腔出血明顯減少，基本控制；1例填塞后口鼻腔出血未能控制，行頸外動脈結扎術后出血逐漸停止；1例合并肺挫傷及肝挫裂傷，填塞后口鼻腔仍有活動性出血，2h后死亡。拆除填塞物后有2例再次出血，予再次填塞48h，拆除后無再出血。1例出現顱內感染，經抗感染后治愈。傷后6個月，根據Glasgow預后評分標準評估預后，GOS評分1分3例，2分1例，3分2例，4分3例，5分8例。其中死亡原因，失血性休克1例，腦干功能衰竭2例。

3 討 論

顱底骨折致口鼻腔大出血大多數為骨折線損傷穿過顱底縫、裂、孔的動脈、靜脈或靜脈竇引起，當骨折線越過蝶竇、海綿竇、蝶鞍或巖骨尖時，容易損傷靠近這些結構的頸內動脈及其分支，動脈壁破裂口較大時可造成大量鼻出血，患者往往來不及搶救而死亡[1]。有統計嚴重顱底骨折并發難以控制的大出血，其病死率高達40%左右[2]。急診采取及時有效的治療手段，是提高搶救成功率的關鍵。

顱腦損傷患者多有意識障礙，口鼻腔大量出血，加有嘔吐物，極易引起誤吸和窒息，造成缺氧則進一步加重顱腦損傷，病死率高。接診患者后首要是保持呼吸道通暢。對于以下情況的患者，應及時行氣管插管或氣管切開：①顱腦損傷嚴重，意識障礙重，咳嗽及吞咽反射差；②口鼻腔出血兇猛或頻繁嘔吐者；③合并嚴重頜面部外傷；④已出現ARDS患者。氣管插管時盡量避免頭過度后仰，以免加重顱底骨折損傷。對各種原因導致的無法經口插管或預見插管困難，或頜面部骨折嚴重，插管可能加重損傷時，必須果斷進行氣管切開，切不可因勉強插管失敗而被迫行氣管切開，延誤救治時機。對已行氣管插管而估計短時間內未能拔管的患者，待病情稍穩定后，盡快改行氣管切開。相對于氣管插管，氣管切開具有以下優點：①通氣路徑縮短，氣道阻力變小，減少了通氣死腔，增加有效氣體交換量；②因氣管套管不經過口咽部，對吞咽無影響，減少發生誤吸的概率；③氣管插管對口咽部刺激較大，插管后多需鎮靜，而鎮靜后患者的咳嗽及吞咽反射減弱，易發生誤吸，且不利咳嗽排痰；④氣管切開能保持口腔衛生，減少感染源；⑤可以早期經口進食。

口鼻腔大出血導致失血性休克是嚴重顱底骨折患者死亡的另一重要原因，應盡快控制出血。目前采用的方法常有鼻腔和后鼻孔填塞、開顱探查止血、頸外動脈結扎、頸內動脈結扎、介入栓塞等。雖然顱底骨折原則上不應填塞，但對于出血難以控制而直接威脅生命者，行口鼻腔填塞壓迫止血是必要的，但需注意逆行感染或出血反流繼發顱內血腫的可能。顱底骨折主要以損傷頸外動脈分支及頸內動脈為主，損傷到頸外動脈者占大多數。鼻腔供血主要來自頸外動脈→上頜動脈→蝶腭動脈的分支[3]，因此，對于填塞后出血仍難以控制，又無血管內介入治療條件，或合并腦疝需緊急開顱手術時，可行頸外動脈結扎術。根據頭顱CT常規薄層掃描，結扎顱底骨折嚴重一側的頸外動脈。頸內外動脈分叉部位于下頜角水平，胸鎖乳突肌前方，打開頸總動脈鞘，即可見頸總、頸內、頸外動脈，頸內動脈位于外側且無分支，頸外動脈位于內側且有分支，標志明顯，手術簡單、快速、創傷小[4]。結扎頸外動脈最好在甲狀腺上動脈和舌動脈之間行雙重結扎，不切斷血管[1]，結扎前還可壓迫血管以顳淺動脈搏動消失來確認頸外動脈。頸內動脈提供大腦供血，急診時不可能從容預測腦側支循環供血情況，結扎頸內動脈后病死率和殘廢率高，且帶有一定盲目性，故結扎頸內動脈須慎重。血管內栓塞也是顱底骨折合并難治性大出血的有效治療手段。DSA可直接顯示出血部位，超選擇性栓塞出血的動脈分支，止血效果迅速、可靠、創傷少。采用Seldinger法，對高度懷疑出血一側頸外動脈先行插管造影，對明確出血的動脈行明膠海綿顆粒或GDC栓塞治療，治療完畢后再行對側頸外動脈系統造影，最后行全腦血管造影以排除椎基底動脈、頸內動脈有無損傷[5]。但介入治療對設備、人員要求高，基層醫院目前較少開展。筆者認為，氣管插管或切開后鼻腔填塞止血的方法是最簡單、快速而有效的方法。

積極抗休克、抗感染、防治全身多器官功能衰竭也是提高搶救成功率的關鍵。密切監測生命體征、尿量等，建立多條靜脈通道及中心靜脈通道，快速補液、輸血擴容。王偉等[6]認為，早期應用7.5%的高滲鹽水300mL靜滴，可使體液從細胞內轉移到細胞外，促進體液再分布，迅速擴充血容量，并且減少組織水腫，不使顱內壓增高。急診搶救時，血壓一般維持在90～110/60～70mmHg，這樣既能保證有效循環灌注，又不會因血壓過高而加重出血。抗生素應早期、足量應用。合并ARDS者予機械輔助通氣。在控制出血、抗休克的基礎上，如有開顱手術指征，應及時手術治療。

嚴重顱底骨折合并口鼻腔大出血的患者，早期如不采取及時有效的搶救措施，病死率高。我們在急診及時保持呼吸道通暢，積極抗休克，應用鼻腔填塞等方法進行有效止血，療效肯定，提高了搶救成功率。

[1] 陸建吾,游潮.顱底骨折致鼻腔大出血的治療[J].中華創傷雜志, 2005,21(3):218-219.

[2] Brill SA,Stewart TR,Brundage SL,etal.Base defidit doesnot predict mortality secondary to hyperchlo remic acidosis[J].Shock,2002, 17(5):459.

[3] 曾益慈,伍偉景,李友忠,等.鼻出血的治療(附79例病例分析)[J].中國耳鼻咽喉顱底外科雜志,2003,9(2):89-91.

[4] 沈雪峰,劉豐年,宋麗明,等.頸外動脈結扎治療嚴重顱底骨折伴發的口鼻腔大出血[J].中國中醫藥咨詢,2011,3(22):361.

[5] 楊勁松,龔堅,王明海,等.嚴重的顱底骨折伴發的口鼻腔大出血的救治及分析[J].實用臨床醫藥雜志,2008,12(7):82-83.

[6] 王偉,張恒,葉榮,等.高滲鹽溶液治療失血性休克的研究進展[J].武警醫學院學報,1998,7(3):209-211.

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1671-8194（2013）27-0112-02