股骨近端解剖型鎖定鋼板在老年骨質疏松粗隆間骨折中的臨床應用研究

凌長敦 龐國棟 黃志寧 卜加展 黃宏嶇 劉勇君 黃壽崇

（防城港市上思縣人民醫院骨科，廣西 防城港 535500）

股骨近端解剖型鎖定鋼板在老年骨質疏松粗隆間骨折中的臨床應用研究

凌長敦 龐國棟 黃志寧 卜加展 黃宏嶇 劉勇君 黃壽崇

（防城港市上思縣人民醫院骨科，廣西 防城港 535500）

目的 應用股骨近端解剖型鎖定鋼板在老年骨質疏松粗隆間骨折固定治療研究。方法 側臥位髖外側切口，對58例老年骨質疏松股骨粗隆間骨折切開復位股骨近端解剖型鎖定鋼板內固定。結果 57例隨訪3～6個月，1例隨訪14個月，57例骨折愈合，平均愈合時間9.8周；56例患者無螺釘松動、斷裂，優良率達96.5%。結論 股骨近端解剖型鎖定鋼板操作簡單、固定牢靠、關節功能恢復好、并發癥少，是一種良好的固定治療方式。

老年骨質疏松粗隆間骨折；股骨近端解剖型鎖定鋼板

在老年人粗隆間骨折的固定治療上，髓外系統有空心釘、DHS、DCS、股骨近端解剖等；髓內系統有股骨重建釘、PFN等。治療上有它的優勢，但它的局限性也較為突出，特別是在老年患者合并有骨質疏松的時候，因骨與螺釘不能有效的咬合，造成固定失敗。鎖定鋼板是一種帶有螺紋孔的骨折固定裝置，可以很好的解決脫釘、髖內翻、鋼板螺釘斷裂、旋轉移位等常見并發癥。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2005年1月至2013年3月應用股骨近端解剖型鎖定鋼板固定治療58例骨質疏松粗隆間骨折老年患者，年齡60～92歲。其中男9例，平均年齡75.5歲；女49例，平均年齡82.11歲。左側20例、右側38例。合并高血壓5例、糖尿病2例、腦梗腦萎縮10例，肺部感染9例，硬膜外血腫1例；尺橈骨骨折2例。致傷原因：滑倒摔傷低能量微創傷53例；墜床受傷1例；騎電動自行車摔倒3例；被車撞傷1例。骨折AO分型：A1型15例；A2型35例；A3型8例。全部為閉合性骨折，符合骨質疏松性骨折的診斷。

1.2 術前準備

入院后常規皮膚牽引或脛骨結節牽引3～7d，完善各臟器的功能檢查。請呼吸、心內科會診對手術風險評估；請麻醉科會診了解麻醉耐受情況決定麻醉方式；積極治療基礎疾病，爭取在1周內施行手術。

1.3 手術鋼板置入方法

手術采用連續腰硬聯合麻醉，取側臥位，髖外側切口，逐層切開，持續牽引，C臂透視下確定復位良好，選擇合適長度的鎖定鋼板自骨膜外置于外側，分別取克氏針經鎖定鋼板兩端的小圓孔固定好鋼板，經近端帶克氏針導向器將三枚近端鎖定螺釘置入股骨頸，先自近端向遠端依次置入。再次經C臂透視下了解骨折復位及螺釘位置情況，使股骨頸釘與股骨頭間距離約0.5cm。鋼板的兩端至少各擰上3枚鎖定螺釘，取出克氏針。對于A2型后壁骨塊視骨塊大小可用螺釘固定或克氏針鋼絲張力帶固定。小粗隆骨塊多數予曠置。切口逐層縫合包扎，膠管引流。術中失血約100mL，沒有輸血病例。

1.4 術后治療

術后24h內應用抗生素，術前合并有肺部炎癥的患者抗生素應用時間酌情延長。對癥活血化瘀，不用抗凝亦不用止血藥，行患肢外展15°～20°中立位，屈膝15°，下肢抬高20°，踝泵促進下肢靜脈回流。次日可半臥位，指導下肢等長肌肉舒縮運動。疼痛緩解、腫脹消退約三周后開始坐輪椅活動。6周扶拐部分負重，每2周攝X線復查，骨折端有骨痂后可完全負重活動。肥胖患者宜坐輪椅，不宜過早下地活動，防止意外摔倒。

2 結 果

本組病例中，58例皮膚切口一期愈合，無血管栓塞及褥瘡發生。8周X線復查骨痂生成40例；10周生成的5例；16周生成的12例；57例骨折均愈合，平均愈合時間9.8周。1例92歲女性五保戶合并股骨上段粉碎性骨折術后15d出院，無人護理，3個月內摔倒5次，在大粗隆下方鋼板斷裂、骨痂骨折，改用股骨交鎖髓內釘內固定；1例肥胖患者使用近端非中空6.5mm鎖定螺釘，16周骨折愈合，日常生活自理，12個月后出現髖部不適，第14個月出現髖部異響不能活動，攝片提示為近端一枚螺釘對股骨頸切割脫釘，一枚釘頭斷裂，出現再次骨折移位髖內翻畸形。其余患者無螺釘松動、斷裂及退釘現象，患髖無明顯不適，髖關節功能正常。

3 討 論

3.1 髓內、髓外系統在老齡骨質疏松粗隆間骨折固定利弊簡述

DHS于20世紀70年代應用于股骨轉子間骨折，為髓外固定，力學特點是使骨折沿滑動的股骨頸螺釘移動加壓，但同時出現骨板之間有拔出分力，沒有防旋功能，股骨粗隆間周圍為高應力區，應力集中在鋼板螺釘上，鋼板螺釘斷裂比例高。手術創傷大，剝離廣，出血多，粗大的主釘造成股骨頸骨質丟失多，微創置入難，醫源性損傷造成周圍組織、骨膜血運破壞，延長了骨折愈合時間。粉碎不穩定骨折、轉子下骨折，DHS存在較高的失敗率，有被髓內固定系統所取代。但髓內固定系統在使用中出現在股骨頸中心正確地插入2枚螺釘有難度的問題，術中反復調整位置，容易造成復位丟失，增加手術時間及出血量；股骨近端髓內固定系統不宜用于股骨過度前弓的患者，易造成內植物遠端骨折；髓內固定PFN系統具雖有能抗旋轉、微創等特點，但不能解決防旋釘退釘問題。

3.2 鎖定鋼板在傳統內固定上的突破

股骨近端解剖型鎖定鋼板是在股骨近端解剖型鋼板的基礎上設計了帶螺紋的螺釘孔，擰上帶螺紋頭近端鎖釘后就形成了固定的頸干角，近端中空6.5mm鎖釘在股骨頸中的位置呈前、中、后分布，在固定上經導向導針置入，固定后頸干角不會丟失，骨與鋼板間有一定的間隙，不破壞骨膜，可以微創置入鋼板，出血少。同時在固定過程中不會造成復位丟失，也不會因為固定操作而造成骨質丟失，有效的釘板結構不會造成脫釘及頭頸下沉髖內翻發生，在骨質疏松的固定上有更好的優勢。本組病例中有1例出現14個月后脫釘現象考慮是未使用6.5mm中空帶有克氏針導向螺釘造成鎖定螺紋不完全咬合螺紋滑牙脫釘未達到鎖定目的而致固定失敗，而非鎖定鋼板設計本身問題。

3.3 把握手術時機

老年人由于年齡本身特有的原因，在發生粗隆間骨折之前已合并有其他內科疾病，對手術嚴重影響的主要是心腦血管疾病、呼吸系統疾病、糖尿病等。在完成所有實驗室檢查后注重術前患者的日常生活自理狀況評估，它可以代表患者對手術創傷打擊的耐受能力及術后功能恢復效果的預測。心血管、呼吸、麻醉科的會診對手術的制定非常重要。綜合評估后，對耐受手術的患者及家屬提前進行功能康復指導，特別指導深呼吸排痰、臥位排二便、四肢非制動關節及肌肉等長舒縮運動，爭取在3～7d內手術治療，對超過7d不能控制內科疾病的患者采取放棄手術治療，改用其他治療方式。

3.4 術后嚴格監護、加強護理、及早功能康復訓練

術后即時心電監護，動態了解患者生命體征變化。適度鎮痛，防止過度造成呼吸抑制。麻醉消失后拔尿管，防止尿路感染。進食宜晚不宜早，宜少不宜多，先稀后稠，逐步過渡，防止腸道功能紊亂，加重患者的不適癥狀，造成患者焦慮。四肢功能運動主動與被動相結合，身體狀況允許的則宜早不宜晚，應用踝泵可以明顯減少下肢腫脹的發生。

4 結 語

老年人粗隆間骨折的手術治療隨著各學科的發展進步，對耐受手術的患者實施早期手術介入高齡已不是禁忌證。選擇股骨近端解剖型鎖定鋼板內固定治療，選擇中空或非中空螺釘固定尚需要大量的生物力學研究解決。但它操作簡單、易掌握，手術時間短、出血少、骨質不丟失、固定牢靠、并發癥少等優勢突出，在老年骨質疏松股骨粗隆間骨折固定治療的應用技術是值得推廣應用的。

R683.42

B

1671-8194（2013）27-0160-02