病案管理未來發(fā)展趨勢(shì)與亟待解決的問題

康昆展

（周口市疾病預(yù)防控制中心，河南 周口 466000）

病案管理未來發(fā)展趨勢(shì)與亟待解決的問題

康昆展

（周口市疾病預(yù)防控制中心，河南 周口 466000）

電子病歷是信息技術(shù)和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)在醫(yī)療領(lǐng)域的必然產(chǎn)物，是醫(yī)院病案現(xiàn)代化管理信息的必然趨勢(shì)，它極大地提高了醫(yī)院的工作效率和醫(yī)療質(zhì)量。但新生事物的發(fā)展有其趨勢(shì)和優(yōu)點(diǎn)，同樣也暴露出一些問題，亟待我們?nèi)ソ鉀Q，使病案管理工作最大限度地服務(wù)于社會(huì)。

病案管理；發(fā)展趨勢(shì)；解決問題

社會(huì)的發(fā)展和進(jìn)步從來就是和科學(xué)技術(shù)的發(fā)展息息相關(guān)的，病案管理學(xué)的發(fā)展同樣也是如此，高技術(shù)的應(yīng)用特別是計(jì)算機(jī)在病案管理中運(yùn)用更能體現(xiàn)。計(jì)算機(jī)運(yùn)算速度快，精度高，檢索快，自動(dòng)化程度高等優(yōu)點(diǎn)，使一些管理工作更加方便和快捷。計(jì)算機(jī)技術(shù)的普及使一些傳統(tǒng)的文件載體不斷消失，醫(yī)院病歷從傳統(tǒng)的紙質(zhì)病歷到向電子病歷轉(zhuǎn)變，也將是現(xiàn)代醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的必經(jīng)之路。電子病歷（EMR）也稱為計(jì)算機(jī)化的患者記錄（CPR），是以患者為中心的管理信息，是以電子設(shè)備保存、管理、傳輸、重現(xiàn)的患者醫(yī)療記錄，取代了紙張病歷，包括記錄患者完整醫(yī)療信息的全部電子檔案[1]。使用電子病歷以后縮短了醫(yī)師的書寫時(shí)間，把更多的時(shí)間還給患者；電子病歷有防差錯(cuò)功能，大夫出現(xiàn)筆下誤時(shí)，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)提醒，增加了醫(yī)療安全系數(shù)；電子病歷減少了醫(yī)護(hù)間的轉(zhuǎn)抄手續(xù)，可最大限度地避免紙質(zhì)病歷因字跡潦草引起的醫(yī)護(hù)銜接出錯(cuò)問題，為患者治病加了把安全鎖。但是有利必有弊，包括計(jì)算機(jī)自身或其他因素，也存在著一些問題和不足，亟待我們運(yùn)用信息技術(shù)時(shí)做好風(fēng)險(xiǎn)防范措施，力爭(zhēng)使風(fēng)險(xiǎn)降到最低。因此，筆者對(duì)未來病案管理電子病歷的發(fā)展趨勢(shì)和需要解決的問題作以下分析。

1 電子病案將成為醫(yī)院信息發(fā)展新一代角色

電子病歷是隨著醫(yī)院計(jì)算機(jī)管理網(wǎng)絡(luò)化、信息存儲(chǔ)介質(zhì)--光盤和IC卡等的應(yīng)用及Internet的全球化而產(chǎn)生的。它是用電子設(shè)備（計(jì)算機(jī)、健康卡等）保存、管理、傳輸和重現(xiàn)的數(shù)字化的患者的醫(yī)療記錄，取代手寫紙張病歷，記錄內(nèi)容包括常規(guī)紙張病歷的所有信息。美國(guó)國(guó)立醫(yī)學(xué)研究所將定義為：EMR是基于一個(gè)特定系統(tǒng)的電子化患者記錄，該系統(tǒng)提供用戶訪問完整準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)、警示、提示和臨床決策支持系統(tǒng)的能力。其在臨床的初步應(yīng)用，極大地提高了醫(yī)院的工作效率和醫(yī)療質(zhì)量。

1.1 電子病歷的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化

依據(jù)衛(wèi)生部下發(fā)《電子病歷的基本規(guī)范》、《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范》、《電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)價(jià)方法及標(biāo)準(zhǔn)》等文件。嚴(yán)格要求電子病歷系統(tǒng)功能具有用戶授權(quán)與認(rèn)證、使用審計(jì)、數(shù)據(jù)存儲(chǔ)與管理、患者隱私保護(hù)和字典數(shù)據(jù)管理等基礎(chǔ)功能，為保障電子病歷數(shù)據(jù)安全性，可靠性和可用性，以建立數(shù)據(jù)中心為基礎(chǔ)，實(shí)時(shí)實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)上傳和自動(dòng)備份到醫(yī)院數(shù)據(jù)中心和第三方存儲(chǔ)中心，在一定權(quán)限的基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)資源的共享、安全。電子病歷的擴(kuò)展功能，對(duì)外要同衛(wèi)生行政主管部門、醫(yī)保部門、保險(xiǎn)公司、新農(nóng)合信息、居民電子健康檔案等信息系統(tǒng)的接口功能，共享本系統(tǒng)電子病歷的功能，經(jīng)授權(quán)后可以實(shí)時(shí)調(diào)用患者檔案信息。

1.2 病歷書寫方便快捷，醫(yī)師工作效率提高

醫(yī)師查房不在推小車帶病歷夾，當(dāng)天病歷沒寫完，可以帶回家去寫。以往手寫一份完整的病歷包括入院記錄、體格檢查、?？茩z查、病歷摘要、首次病程記錄等多項(xiàng)，前后重復(fù)地抄寫大量相同的內(nèi)容至少需要30～40min時(shí)間，而電子病歷具有模板的規(guī)范化，制作一份病歷只需要10min左右的時(shí)間，電子病歷提供指定住院病歷內(nèi)容中復(fù)制、粘貼患者本人住院病歷相同信息的功能，使醫(yī)師不在重復(fù)記錄病歷中相同的信息，不易忽略入院記錄中的既往史、過敏史、家族史等信息。醫(yī)師可以把更多的時(shí)間和精力地放在患者身上。

1.3 查詢更加方便，患者就診率提高

隨著Internet技術(shù)的發(fā)展、無(wú)線網(wǎng)絡(luò)的普及，都將有利于電子病案的發(fā)展，現(xiàn)在醫(yī)師大都持有智能手機(jī)、平板電腦，具備連接Internet網(wǎng)絡(luò)工能，只要通過注冊(cè)授權(quán)，都將成為查詢的工具，醫(yī)師查詢病歷只需要接入WLAN網(wǎng)絡(luò)，通過醫(yī)療信息集成交換平臺(tái)，對(duì)診療患者信息隨時(shí)隨地可以查，醫(yī)師不用在前往病案室抽調(diào)病歷，這樣大大縮短了診療時(shí)間，為診療下一位患者擠出了時(shí)間，提高了醫(yī)師的工作效率。

1.4 方便衛(wèi)生等部門對(duì)醫(yī)療費(fèi)用、藥物使用情況監(jiān)管

許多患者對(duì)現(xiàn)在的醫(yī)療市場(chǎng)指責(zé)很多，有病看不起，費(fèi)用高的離譜，再碰上缺少醫(yī)德的醫(yī)師，大開提成藥，拿藥如提籃上街買菜，患者的花費(fèi)很高。2012年國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2012年主要工作安排》，要求健全醫(yī)藥衛(wèi)生監(jiān)管體制，加強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)管控制，嚴(yán)肅查處醫(yī)療服務(wù)過程中的違法違規(guī)行為。電子病歷信息平臺(tái)，能夠查詢到圍繞患者診療過程中的所有價(jià)值信息，什么病開什么藥，所產(chǎn)生的費(fèi)用更詳細(xì)等等，經(jīng)過系統(tǒng)的智能統(tǒng)計(jì)功能可看出有無(wú)超標(biāo)準(zhǔn)。方便了醫(yī)療服務(wù)安全質(zhì)量監(jiān)管，加強(qiáng)了處方點(diǎn)評(píng)和藥品使用管理，規(guī)范了醫(yī)療器械臨床使用和安全管理。

2 電子病歷管理發(fā)展中亟待解決的問題

任何新事物取代舊事物的產(chǎn)生和發(fā)展，都要經(jīng)過一個(gè)由弱到強(qiáng)的，慢慢成長(zhǎng)的過程。電子病歷的發(fā)展也將如此，有他發(fā)展存在的優(yōu)點(diǎn)，但也將出現(xiàn)一些問題，需要我們?cè)诠芾砉ぷ鞯穆飞?，邊使用邊解決。

2.1 病歷質(zhì)量下降問題

很多醫(yī)師都知道我國(guó)很多學(xué)科創(chuàng)始人、學(xué)科帶頭人，如林巧稚、郞景和、張孝騫、曾憲九等，他們?cè)谧鳛槟贻p醫(yī)師時(shí)書寫的病歷。其病史采集詳細(xì)、醫(yī)療診治過程清晰、圖文并茂、構(gòu)圖精確。在今天來說可以稱為范本，教材。電子病歷使用以后，將取代傳統(tǒng)的記錄方法，雖然在書寫過程中減少了時(shí)間，使醫(yī)師能從繁冗的病歷書中解脫出來，但由于電子病歷多采用的模板功能，而醫(yī)師在書寫與病歷時(shí)僅考慮模板，而忽略了每個(gè)患者病情的個(gè)性化，在質(zhì)量方面就會(huì)出現(xiàn)這樣或那樣的問題。病歷將會(huì)簡(jiǎn)單記錄，如過眼云煙，主動(dòng)思考與實(shí)踐相結(jié)合的機(jī)會(huì)將大大減少，病歷質(zhì)量將會(huì)下降。

2.2 給質(zhì)控醫(yī)師帶來的困難

由于電子病歷系統(tǒng)具有模板功能，現(xiàn)病史與首次病程記錄雷同時(shí)，過分依賴或復(fù)制粘貼功能，記錄病歷的真實(shí)性將會(huì)出現(xiàn)缺陷。首次病程記錄與現(xiàn)病史大量拷貝、更為嚴(yán)重者拷貝出現(xiàn)復(fù)制同種疾病他人的資料，存在大量錯(cuò)誤數(shù)據(jù)，所列數(shù)據(jù)與患者實(shí)際病情不符或相悖，出院小結(jié)的告之，上級(jí)醫(yī)師查房?jī)?nèi)容幾乎一樣，不能體現(xiàn)個(gè)性治療[2]。就為質(zhì)控醫(yī)師增加了比往常要多的工作量和困難。

2.3 安全保密性降低

病歷是醫(yī)師對(duì)患者治療期間的全程記錄，其信息包括患者疾病發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸，診斷、治療等信息，還涉及到患者的隱私，具有嚴(yán)格的保密性。電子病歷雖然采取了密碼和授權(quán)處理，但由于主治醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師在臨床科室的流轉(zhuǎn)性，用戶名和密碼將成為公開的秘密，這樣會(huì)出現(xiàn)病歷被惡意修改、刪除、網(wǎng)上盜取和隨意打印等現(xiàn)象的發(fā)生，患者隱私得不到保護(hù)，造成內(nèi)容失真，損害患者的合法利益[3]。丟失了病歷真實(shí)科學(xué)價(jià)值，為以后可能出現(xiàn)的醫(yī)療糾紛帶來隱患。

2.4 法律效應(yīng)問題

病歷是醫(yī)療糾紛訴訟案中記錄醫(yī)療過程真實(shí)情況的至關(guān)重要的證據(jù)資料，一份書寫質(zhì)量高的病歷，還具有法律效應(yīng)的文書，決定醫(yī)療官司的輸贏。在傳統(tǒng)的病歷中，由于是醫(yī)師手寫而成，簽字確認(rèn)，這些在法律上都是認(rèn)可的。但電子病歷是一種虛擬事物，電子文件的易改性使其不像紙質(zhì)文件那樣易于識(shí)別，雖然，《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范（試行）》中規(guī)定，醫(yī)師修改病歷，系統(tǒng)中會(huì)留下操作者記錄，有痕跡。但是電子畢竟不像紙質(zhì)病歷那樣透明。再者，電子病歷系統(tǒng)多是軟件開發(fā)商操作，其軟件功能法律效應(yīng)受不受法律的認(rèn)何，有沒有公檢法司等機(jī)關(guān)的監(jiān)管。本來患者從心里對(duì)醫(yī)院就不信任，出具這樣一份電子病歷，會(huì)不會(huì)激化緊張的醫(yī)患關(guān)系，更有待我們?nèi)ニ伎肌?/p>

總之、電子病歷是信息技術(shù)和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)在醫(yī)療領(lǐng)域的必然產(chǎn)物，是醫(yī)院病案現(xiàn)代化信息的必然趨勢(shì)，它極大地提高了醫(yī)院的工作效率和醫(yī)療質(zhì)量。從發(fā)展的眼光看，在相當(dāng)一段時(shí)期內(nèi)，電子病歷完全取代紙質(zhì)病歷，還需要我們逐個(gè)解決所暴露的問題，逐步發(fā)展電子病歷，充分發(fā)揮其優(yōu)點(diǎn)，最大限度地服務(wù)于社會(huì)。

[1] Fisher JE,Bands J, Bowlen N. Straight talk: new approaches in healthcare,The digital hospital comes of age[J].Mod Healthe,2002, 32(43):59.

[2] 吳祖成,陳玉,林世光.電子病歷在臨床應(yīng)用中的問題與對(duì)策[J].醫(yī)學(xué)信息,2013,26(7):8.

[3] 李英,劉克新,郝珍.當(dāng)前電子病歷應(yīng)用問題[J].解放軍醫(yī)院管理雜志,2004,11(2):124-135.

R197.3

C

1671-8194（2013）27-0294-02