血液透析動靜脈內瘺狹窄及血栓形成的原因分析與護理對策

王筱茜 吳 凡 王倩倩

（鄭州市第三人民醫院，河南 鄭州 450000）

血液透析動靜脈內瘺狹窄及血栓形成的原因分析與護理對策

王筱茜 吳 凡 王倩倩

（鄭州市第三人民醫院，河南 鄭州 450000）

目的 探討血液透析動靜脈內瘺狹窄與血栓發生的原因及護理對策。方法 對9例血液透析動靜脈內瘺狹窄及血栓患者做出病因病理分析，采用相應的護理對策進行防護。結果 通過對9例患者及時采取取栓術、配合藥物溶栓及加強護理等對策，5例內瘺再通暢，血流量恢復≥250mL/min。結論 血液透析動靜脈內瘺狹窄及血栓的護理防護與對策的運用，大大提高了動靜脈內瘺使用的時間，減少了血液透析并發癥。患者治療信心明顯增強，生存質量隨之提高。

血液透析；動靜脈內瘺狹窄；血栓形成；原因；護理

動靜脈內瘺是慢性腎功能衰竭透析患者賴以生存的血管通路，而血管狹窄及血栓形成是血液透析患者通路中最常見的并發癥。通路失敗可導致透析不充分（URR和Kt/V減少），并發癥增加，醫療費用提高，嚴重影響患者的生活質量，甚至危及患者生命[1]。我院對9例反復發生血管狹窄及血栓形成的血液透析患者的臨床資料進行研究分析，現將血液透析患者動靜脈內瘺狹窄及血栓形成的原因分析及護理對策探討如下。

1 臨床資料

9例患者中，男性5例，女性4例，年齡32～75歲，內瘺使用時間為6～30個月。9例患者原發病中腎小球腎炎末期2例，糖尿病腎病尿毒癥5例，高血壓腎硬化2例；合并慢性心功能不全、水腫4例，高血壓動靜脈硬化4例，并發肺部感染1例。經取栓術配合溶栓治療及加強護理等對策，5例內瘺再通暢，血流量恢復≥250mL/min，重新造瘺者4例。

2 原因分析

2.1 早期血栓及狹窄形成原因

2.1.1 自身血管條件差

患者高齡、高血壓、長期藥物治療、反復穿刺、全身營養狀況較差等因素導致血管硬化或破壞；靜脈纖細，直徑＜2mm。

2.1.2 技術原因

手術中損壞血管內膜；吻合時動靜脈對位不良；吻合口過小；靜脈瓣接近吻合口。

2.1.3 局部因素

包扎過緊；局部血腫壓迫；體位不當，內瘺受壓。

2.1.4 全身因素

低血壓，如透析脫水過多或腹瀉等導致血容量不足；高凝狀態。

2.2 晚期血栓及狹窄形成原因

2.2.1 內瘺使用不當

同一部位反復穿刺，造成靜脈壁損傷；透析后壓迫止血方法不當，包扎過緊或時間過長；內瘺過早使用；睡覺時瘺側肢體受壓時間過長，做事時瘺側肢體上舉時間過長。

2.2.2 局部感染

引起廣泛的淺表靜脈血栓性靜脈炎。

2.2.3 貧血糾正過快

使用大劑量促紅素或多次輸血，使血球容積迅速升高，增加了血栓形成的因素。

2.2.4 靜脈內膜增生

由于血流動力學因素，靠近吻合口的靜脈受血流的沖擊，造成內膜損傷，血小板和纖維素在管腔內壁沉積，導致內膜增生和狹窄。

3 護理對策

3.1 術前護理

術前充分了解血管情況，采用多普勒超聲檢查血管情況，做好血管保護，避免在造瘺側肢體穿刺、輸液，積極預防并發癥。幫助患者進行手術前的準備工作，清洗手術肢體、備皮、修剪指甲。做好患者的心理護理，本組患者思想負擔重，多存在著焦慮、煩操不安、恐懼、逆反和懷疑的心理情緒，我們根據患者的具體情況，耐心細致地介紹手術的目的和方式，讓患者懂得內瘺是最理想的血管通路，是患者的生命線。使患者以積極的心態去接受手術，接受血液透析。

3.2 術中護理

手術時嚴格執行無菌操作技術，積極配合醫師，手術操作仔細、輕柔，采用7-0無損傷縫合線，避免血管內膜損傷、靜脈扭曲、受壓、張力過大或成角不當。術中用肝素鹽水沖洗血管腔，必要時可靜脈注射肝素20～40mg，包扎不宜過緊。

3.3 術后護理

術后滲血較少可輕壓止血，壓迫時注意保護血管震顫的存在；如有較多滲血需要打開傷口，尋找出血點并結扎止血。適當抬高術側肢體，可減輕肢體水腫。避免在內瘺側肢體輸液、輸血、抽血化驗及側量血壓。高凝患者皮下注射低分子肝素，或口服抗凝藥（如華法林）、抗血小板聚集藥（如雙嘧達莫或阿司匹林等）。內瘺成型術24h后手部可適當做握拳動作及腕關節運動，以促進血液循環，防止血栓形成。為了讓內瘺盡快成熟，通常在術后1周且傷口無滲血、無感染、愈合好的情況下，每天用術側手捏握橡皮球或橡皮圈數次，每次3～5min。術后2周在上臂捆扎止血帶，術側手做握拳或握球鍛煉，每次1～2min，每天重復10～20次。內瘺成熟前，如患者病情危重需緊急透析時，可采用臨時血管通路進行過渡[2]。內瘺成熟至少需要4周，最好等待8～12周后再開始穿刺，以延長使用壽命。

3.4 動靜脈內瘺使用的護理

動靜脈內瘺初次穿刺時，首先要觀察內瘺血管走向，以觸摸來感受所穿刺血管管壁的薄厚、彈性、深淺及瘺管是否通暢。通暢的內瘺觸診時有較明顯的震顫及搏動，聽診時能聽到動脈分流產生的粗糙吹風樣血管雜音。穿刺時從內瘺遠心端到近心端進行階梯式或紐扣式穿刺，然后再回到遠心端，如此反復。不要在吻合口附近穿刺和定點穿刺，最初使用小號（16或17號）穿刺針，并采用較低的血流速（200～220mL/min），以降低對內瘺的刺激與損傷。使用3～5次后，再選用較粗的穿刺針（16或15號），并盡量提高透析泵控血流量（250～280mL/min），以保證充分的透析效果。透析過程中保護好穿刺部位，在穿刺點粘貼一個彈性無菌貼，從而達到預防感染、促進穿刺點愈合的作用。透析結束后要等穿刺針完全拔出后再壓迫，穿刺點壓迫不宜過緊，以不出血且觸摸有震顫為宜，一般15～30min，不少于15min。對凝血機制差的患者，可適當延長時間，但不宜過長，否則容易形成血栓，導致內瘺堵塞。

3.5 動靜脈內瘺血栓的處理

血栓形成可導致血管通路狹窄或閉塞，應及時處理。

3.5.1 Fogarty導管取栓

在血管壁做一縱切口（0.8～1.0cm），通過切口插入導管，輕柔地通過血栓梗阻部位，然后將Fogarty氣囊前端充氣膨脹或向水囊中注入生理鹽水，使球囊和血管壁緊密接觸，在保持膨脹狀態下將導管輕輕拉出，此時凝血塊也一同被拉出。

3.5.2 手術取栓

在血栓形成部位做一縱切口（0.8～1.0cm），通過擠壓、抽吸或直視下取出血栓。

3.5.3 藥物溶栓

注射纖維蛋白溶解酶來激活纖溶酶原，從而水解蛋白使血栓溶解。常用的纖維蛋白溶解酶包括鏈激酶、尿激酶及組織纖維蛋白溶解酶原激活劑。

3.5.4 機械性除栓

采用機械設備和方法清除血凝塊，用兩根鉤形導管交叉插入血栓形成部位將其清除，或用管側有裂隙的噴霧導管產生脈沖式的噴射去除血栓。可與血管造影或血管內成形術同時進行，成功率94.3%。

3.6 做好衛生宣教

穩定通暢的動靜脈內瘺是透析患者進行透析治療的基本保障，患者只有密切配合醫護人員做好正確的保養才能最大限度地延長其使用壽命。因此，做好衛生宣教是透析室醫護人員一項很重要的工作。主要做到以下幾點：①內瘺側肢體不宜重負。②睡眠時注意不要使內瘺側肢體受壓。③內瘺側肢體保持清潔干燥，不能穿袖口窄、緊的衣服。④內瘺側肢體不要佩戴手表或首飾等物品。⑤每次透析前用肥皂清洗穿刺部位皮膚。⑥透析后當天不要清洗穿刺部位，以免感染。如果內瘺切口局部出現紅、腫、熱、痛要及時通知醫師。⑦要養成早、晚檢查動靜脈內瘺是否通暢的習慣。具體方法：將2～3個手指指腹放到內瘺吻合口近心端，感覺血管震顫是否存在[3]。還可以用對側耳朵聽血管雜音。如果震顫或雜音消失、變弱，應立即通知醫師。

4 結 果

通過對9例患者進行動靜脈內瘺血栓形成及血管狹窄的病因病理分析，及時采取取栓術、配合藥物溶栓及加強護理等對策，5例內瘺再通暢，血流量恢復≥250mL/min。重新造瘺的4例患者，在幫助其做好衛生宣教的同時指導患者進行功能鍛煉，現內瘺血流良好，透析質量明顯提高。

5 結 論

動靜脈內瘺的建立是為長期血液透析患者使用的，正確使用和維護動靜脈內瘺，對減少并發癥、提高其長期開放率以及改善患者生活質量具有重要的臨床意義。血液透析動靜脈內瘺狹窄及血栓的護理防護與對策的運用，大大提高了動靜脈內瘺使用的時間，減少了栓塞和狹窄的發生。提高了血液透析患者動靜脈內瘺的使用壽命，減少了血液透析并發癥，患者治療信心明顯增強，生存質量隨之提高。

[1] 高玉華.自體動靜脈內瘺閉塞和狹窄的體會[C].中國透析移植研究會浙江分會第五界學術會議論文集,1997:2-3.

[2] 李月紅,于仲元,王玉柱.血液透析通路及其并發癥處理[J].中國血液凈化,2002,2(12):38-39.

[3] 李月紅,于仲元,王玉柱.血液透析通路及其并發癥處理[J].中國血液凈化,2002,1(12):56.

R473.5

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1671-8194（2013）27-0256-03