全科醫學中的心理健康病案研究(十九)
——兒童的心理健康

Bruce Tonge，Leon Piterman，Fiona Judd，Grant Blashki，Hui Yang

Bruce Tonge，Leon Piterman，Fiona Judd，等.全科醫學中的心理健康病案研究(十九)——兒童的心理健康[J].中國全科醫學，2013，16(7)：2193-2197.[www.chinagp.net]

與成人相比，兒童(特別是男孩)通常表現得比較松散、任性和忙亂(活躍)。如果與兒童相應年齡的生長發育的期望值相比，有些兒童過分和持續地表現出這些行為，并對他的社交生活和學習造成損害，那么就存在神經發育的問題，稱為注意缺損多動障礙(attention deficit hyperactivity disorder，ADHD)[1]。由于各國在診斷標準上的差別，加上文化和社會因素的影響，對注意缺損多動障礙患病率的估計差別很大，如歐洲6～12歲兒童的患病率為1.5%，而美國為5%[1]；中國各研究報告的估計范圍更大，波動在1%～14%[2]；香港報告的患病率為6%[3]。在中國，大多數有這種障礙的兒童易被漏診，沒有得到及時治療。即便是得到治療，大多也只采用中藥。此外，兒童心理障礙診斷率低還受到“污名”現象的影響[2]。注意缺損多動障礙在男孩中的流行率是女孩的2倍。

全科醫生在評估和管理兒童心理健康中扮演著核心的角色，因為全科醫生了解兒童的家庭、社會和文化環境。全科醫生可以評估兒童的行為發育是否正常，并可以把兒童轉診給兒科專家或精神病學專家。而且，全科醫生還可以隨訪和監測對兒童的治療過程，并幫助兒童家庭與當地的支持性服務建立聯系，協調家長與兒童學校的合作[4]。

1　病史

安東尼是一個8歲的男孩。父母是中國人，最近在澳大利亞做生意和讀學位。安東尼在當地上小學。在課堂上，他一會兒也坐不住，經常干擾老師上課，跑出教室，不停地碰其他孩子的頭，每項功課都不能完成。他是一個很容易相處的孩子，只不過不能堅持與其他孩子做好游戲。他的書寫有困難，不過英語說得還很流利。安東尼在家的時候也是一刻都停不下來，不能專注游戲，不能安靜坐下來吃飯，不能坐下來看電視。他不能完整地做好一件事，比如不能穿好衣服。他不能安靜下來去睡覺，而且每天早上醒得很早。只要是他醒著，就根本停不下來。他會經常打斷父母與來訪者的交談。安東尼的父母很疼愛他，不過由于他一貫的要求行為和很差的學校表現，父母也很生氣和沮喪。最近，安東尼開始不準備去上學，推說自己肚子疼。父母送他去學校的時候，他會感到很痛苦；不過一旦父母離開，他也能在學校待下去。你詢問孩子父母關于家族史方面的問題，發現孩子的叔叔和堂哥(即叔叔的兒子)有學習困難、強迫性反社會行為、就業不穩定等問題。

2　發育史

3　軀體檢查

在整個看病過程中，安東尼不停地在搬弄各種玩具，但沒有完成過任何一項游戲活動，比如組裝起玩具火車的軌道。他經常用一些毫不相干的理由打斷父母的談話，不過態度是友善的，而且能保持很好的目光接觸。你讓他畫一個小人兒，在畫畫的過程中他很容易分心，窗外輕微的聲響就能讓他停下來。他需要不斷的鼓勵才能畫好小人兒。他畫的小人兒很潦草，缺乏很多細節，明顯低于他這個年齡段孩子的畫畫能力。在畫畫的時候，他握筆的動作比較笨拙。你讓他在畫上寫上自己的名字，并寫一句簡單的話。他寫出來的字母大大小小，間隔不一，遺漏一些詞，而且有拼寫錯誤。軀體檢查結果證實，他的生命體征正常。腹部檢查和神經學檢查均沒有異常發現。

4　提問

4.1最可能做出什么心理學診斷？

4.2你考慮哪些心理學和神經發育的問題和鑒別診斷？

4.3應該考慮做哪些進一步的評估和輔助檢查？

4.4什么原因造成注意缺損多動障礙？

4.5應該考慮哪些非藥物的干預措施？

4.6哪些醫學管理措施適合安東尼這樣的孩子？

5　解答

5.1心理學診斷可能的診斷，按照國際疾病分類標準(ICD-10)的診斷是“多動性障礙”(hyperkinetic disorder)，或者按照美國精神疾病診斷標準(DSM-IV)診斷為“注意缺損多動障礙-注意缺損和多動綜合型”[1，4-5]。他在幾個方面發育異常：缺乏注意力、活動過度、容易沖動、混亂。

統計學處理 所有數據均采用SPSS 16.0統計學軟件進行分析處理，計量資料以均數±標準差表示,組間比較符合正態分布者采用方差分析，不符合正態分布者采用秩和檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

這些癥狀嚴重地影響了他在學校的學習、社交互動、娛樂和家庭生活。這些癥狀在7歲前發作，已經持續了6個多月，并具有彌漫性(在各種場合發生)。

5.2心理學和神經發育的鑒別診斷注意缺損多動障礙的孩子通常有各種相關的認知、情感和行為問題。按照ICD-10的診斷標準，最常見的問題包括：(1)特定的學習技能障礙(比如閱讀、拼寫和計算技能)，或者精細功能障礙，或言語和語言障礙；(2)品行障礙，比如對立違抗性障礙；(3)兒童情感障礙，比如離別障礙、驚恐障礙、社交焦慮障礙，并可能有軀體化癥狀；(4)心境障礙，比如抑郁發作；(5)抽動障礙；(6)非器質性睡眠障礙；(7)彌漫性發育障礙，如兒童孤獨癥；(8)精神發育遲滯，如智力殘疾。

對于安東尼的病例，全科醫生應該考慮手寫、閱讀和精細運動能力(動手操作和握住鉛筆所必須具備的)，以及語言(短期聽力記憶問題)方面的特定的發育障礙。他不能保持自己按照別人的口頭指令做事情，并有隨境轉移的情況，即經常不明白在課堂上要做什么，而且做事情雜亂無章。

全科醫生還應該考慮他有離別障礙和社交焦慮問題，他有拒學現象，并以肚子疼作為軀體化癥狀。安東尼對上學的焦慮可能有很多潛在原因，包括越來越明顯的學習困難和社交困難，以及因為各種行為和學習成績差所遭受的老師和父母的批評。

5.3進一步的評估和輔助檢查對于安東尼的肚子疼，可能需要進一步的檢查，以便在把癥狀歸因為焦慮之前，能排除器官方面的原因。在做這方面檢查時，全科醫生要采用最簡單的措施，讓家長得到安慰。要讓家長知道他的肚子疼與他的上學焦慮有關系。醫生可以根據孩子的臨床表現，安排一些簡單的實驗室檢查，比如糞便鏡檢和培養檢查，或者腹部X線檢查。

學校報告中提到的信息會非常有幫助。對孩子的認知評估，比如智力測驗和學習能力測驗，可以幫助全科醫生更深入地了解這個孩子。如果懷疑有遺傳性的障礙，則可以安排更專業的檢查，比如腦電圖掃描、染色體分析等。

5.4造成注意缺損多動障礙的原因對于某些注意缺損多動障礙的兒童來說，是腦部損傷(如胎兒酒精綜合征)、或獲得性腦損傷、或遺傳性疾病(如X染色體脆折癥)造成的癥狀。對于另外一些兒童來說，他們的癥狀是生物學(如遺傳和家族影響因素)、心理學(如短期聽力記憶發育遲滯)和社會學方面因素(如家庭矛盾和父母教養問題)的互動結果。大多數患兒還同時存在其他發育和行為問題，如焦慮、拒學、對抗和挑釁行為，抽搐，抑郁和焦躁不安，學習困難(包括拼寫、閱讀和算術困難)，以及協調和語言問題[1，4-5]。

具體對安東尼的案例來說，這個孩子的注意缺損多動障礙的可能原因，一部分是母親在孕產期吸煙造成的腦部影響，另一部分是急產和圍生期缺氧造成的。還有部分原因可能是父母遺傳因素的影響，因為家族史中發現有人有學習困難和行為問題。

隨著兒童期的成熟，注意缺損多動障礙的癥狀通常會改善。大多數孩子進入成人期后不再符合注意缺損多動障礙的診斷條件，不過可能終生仍持續某些癥狀性障礙[4-5]。在成人期繼發的心理健康和行為問題包括社交關系困難、就業困難、酒精和物質濫用[4-5]。青春期出現的品行障礙可能發展成為犯罪行為和人格障礙。焦慮可能發展成為強迫障礙，青春期易患抑郁，而易沖動性則可能造成自殺行為。如果不能獲得可靠的兒童期發育信息，則可能很難進行注意缺損多動障礙與成人的雙相障礙的鑒別診斷。

5.5非藥物干預措施一個很有幫助的措施是對家長進行教育，讓家長了解孩子的心理問題，并給家長提供管理困難行為的專業建議。醫生可以給家長提供網上的教育資料，也可以給家長提供書面的教育手冊[5]。在學校，老師可以采用專門的教育技術來幫助這些孩子，比如把某個任務分解成很多簡單的步驟，讓孩子逐步地完成；改變學校和教室的環境，減少讓孩子分心的影響因素；多鼓勵孩子，對孩子取得的小進步給予及時的表揚等。

可以讓孩子使用“核對清單”，幫助孩子更好地管理自己的活動，比如“穿衣服的清單”、“準備書包的清單”。還可以采用清晰的“每日活動表”，幫助孩子安排每天的活動。

如果具有適應證(如焦慮)，可以給孩子提供心理學治療。可以采用放松練習的方法，或讓孩子接受參與社交技能的培訓[5]。

目前還沒有充分的證據表明改變飲食的措施對孩子的幫助。有些成癮性的食物(如酒石黃，一種黃色的人工色素)可能會刺激孩子不好的行為[5]。

5.6醫學管理措施有大量的證據表明，中樞興奮性藥物[4-5](如利他靈和硫酸右旋苯丙胺)可以在三年內減弱注意缺損多動障礙的癥狀，改善學習，克服孩子的家庭和社交問題。到目前為止，還沒有發現這類藥物的長期效果。中樞興奮性藥物是短效的(2～6 h)，通常每天服用2～3次。不過晚上不要服藥，以免影響孩子的睡眠。這些藥物的常見不良反應包括抑制食欲(以及青春期成熟遲滯)、頭痛、焦慮和煩躁不安、抽搐、出現失眠(不過失眠也是注意缺損多動障礙的一個癥狀)。很少出現的不良反應有心悸和血壓輕微升高，因此需要在臨床上進行監測；還有很少的患者出現精神病性癥狀的不良反應。

藥物治療計劃應該由專家提出，不過全科醫生可以每周對孩子進行監測，觀察藥物的治療反應。一旦出現了穩定的藥物作用，全科醫生可以改成每個月監測一次。需要注意的是，某些兒童甚至家長可能會非法地使用這類藥物。

全科醫生對孩子的監測應該包括血壓、脈搏、身高、體質量、睡眠、食欲、抽搐情況、心境等。如果需要在10個小時內保持穩定的藥物濃度，或服藥依從性和服藥管理上有問題，那么可以使用緩釋的中樞興奮劑。二線的治療藥物包括托莫西汀、丙咪嗪、可樂定。目前認為神經松弛劑(如利培酮)對緩解癥狀的效果不明確，不過如果孩子出現進攻行為或不穩定心境，可以由專家決定是否使用這種藥物。對于全科醫生來說，一個最好的監測方法是采用“癥狀核查清單”對患兒的治療反應進行監測。

1Tonge B,Rinehart N.Autism and attention deficit/hyperactivity disorder[M]// Schapira A.Neurology and clinical neuroscience.Philadelphia:Mosby Elsevier,2007:129-139.

2Hinshaw S.International variation in treatment procedures for ADHD:Social context and current trends[J].Psychiatric Services,2011,52(5):459-464.

3Lam H,Ho T.Early adolescent outcome of ADHD in a Chinese population:5 year follow up study[J].Hong Kong Medical Journal,2010,16(4):257-264.

4National Institute of Clinical Excellence(NICE).Attention deficit hyperactivity disorder:Diagnosis and management of ADHD in children,young people and adults.National clinical practice guideline number 72.London:The British Psychological Society and the Royal College of Psychiatrists[EB/OL].http://www.nice.org.uk/CG72.

5National Health and Medical Research Council.Clinical Practice Points on the diagnosis,assessment and management of attention deficit hyperactivity disorder in children and adolescents.Commonwealth of Australia [EB/OL].http://www.nhmrc.gov.au/ _files_nhmrc/publications/attachments/mh26_adhd_cpp_2012_120903.pdf.