城市社區衛生服務中心家庭醫生工作的探索與思考

程 敏，田 軍

在成都市衛生局和成都高新區社會事業局關于基層醫療衛生機構推行家庭醫生工作精神的指導下，高新區芳草社區衛生服務中心率先試行“五位一體”全科服務團隊下的家庭醫生工作，從2011年5月正式啟動該項工作，截至目前，中心已經簽約轄區居民家庭五千余戶，管理簽約居民八千余人，簽約后的健康管理工作規范有序推進。實踐的過程充滿艱辛，同時伴隨著不斷的思考與調整，如何更有效地激發群眾對健康更主動、更科學的關注，如何引導群眾對家庭醫生工作的正確認識，如何在現有條件下對簽約居民進行更有效的健康管理，一直是我們探索的方向。經過兩年的實踐，初步形成了按需簽約、遞進管理、服務分層、人群分類、公衛牽頭、醫療主導、中西結合、團隊考核的芳草家庭醫生工作模式。

1　芳草社區衛生服務中心家庭醫生工作的主要做法

1.1制定方案，引導需求，突出重點，大力宣傳社區衛生服務工作的基礎是以群眾需求為導向的，家庭醫生工作同樣需要“問需于民、問計于民、問效于民”。為配合制定中心的工作規劃，分別在2009年11月和2011年4月先后完成了“芳草社區居民健康與衛生服務需求調查報告”和“社區衛生診斷報告”，以此為基礎，中心對基本公共衛生服務和基礎醫療工作進行了梳理整合，從預約服務、定向轉診、健康體檢、個性化需求等方面入手，針對性地設計了不同類別的“家庭醫生服務包”。在確保基本公共衛生服務均等化的基礎上，嘗試性地設計了滿足居民個性化需求的有償服務包，側重于對慢性病患者提供系統的、個性化的、中西醫結合的健康管理和婦女保健、口腔保健、心理保健以及更多的就醫幫助，并逐步建立居家健康數據采集和健康指導體系。中心對有償服務包的服務項目從材料成本、人力成本、管理成本等幾方面進行核算，本著公益為民、兼顧成本、科學運營的原則，制定相應的收費標準。同時，以宣傳單的形式明確告知患者在建立慢性病專案、接受中心醫護人員對其慢性病進行管理的過程中，他們所享有的“權利”和必須履行的“義務”，通過有償服務與無償服務、簽約者權利和義務相結合，引導居民對家庭醫生服務的主動需求，促進居民簽約后對中心健康管理工作的積極配合。

同一項工作，簽約與不簽約，中心醫務人員所承擔的責任不一樣，群眾的要求也不一樣，既然形成了協議，雙方簽署后就具有法律效益，所以中心對家庭醫生服務協議進行了反復推敲，并經過中心聘請的專業律師多次審核修改。其中出于對居民醫療安全的考慮，對上門服務項目進行了安全評估并在協議中明確界定其范圍，這樣既可以保證簽約者的權利，同時也最大限度地規避了簽約后健康管理過程中的風險，確保家庭醫生工作的可持續發展。另一方面，中心通過多種方式和渠道引導群眾對家庭醫生工作的正確認識，我們提出：家庭醫生和簽約群眾是“健康合作伙伴”的關系，家庭醫生工作的最大意義在于對簽約居民進行“健康全程管理”，需要雙方的信任與配合。我們在社區內宣傳健康的生活方式和最佳預防措施，并和居民合作，共同計劃和開展預防教育。

為了使家庭醫生服務家喻戶曉，中心醫護人員積極進行宣傳。中心制作了兩百余個全科服務團隊社區公示牌，放置于轄區內主要的社區院落，同時利用社區義診、活動保健、健康教育等多種形式，向居民發放《家庭醫生行動計劃實施方案》、《家庭醫生簽約管理流程》等宣傳資料。為使轄區上班族能更多知曉家庭醫生服務，中心還在下班后深入中青年人較多的社區院落，為廣大居民開展家庭醫生宣傳和現場簽約服務。中心堅持對慢性病患者及老年人、低保困難戶等重點人群優先覆蓋、優先簽約、優先服務，堅持以點帶面，中心宣傳與媒體宣傳相結合，提高居民對家庭醫生服務的知曉率和利用率，同時將對簽約居民生日和傳統節假日問候作為常態性服務內容，拉近彼此之間的心理距離，營造家庭醫生工作的良好氛圍。

1.2組建團隊，形成合力，動態管理，質量控制圍繞家庭醫生工作要求，中心組建了由全科醫師、公衛醫師、全科護士、中醫醫師和愛心聯絡員(居委會衛生干事)組成的“五位一體”新型全科服務團隊，通過團隊組合整合了各個系列工作人員的專業特長，取長補短，形成合力，提高衛生服務的效率和效果。同時，愛心聯絡員扎根社區、院落，作為聯系中心與居民的紐帶，為家庭醫生工作深入社區、面向家庭、服務居民打下了堅實的群眾基礎。目前，中心已組建與所轄八個社區相配套的八個全科服務團隊，切實落實“分片包干、責任到人”的工作機制，與社區居民建立起了和諧穩固的醫療保健對應關系。芳草社區衛生服務中心下設兩個社區衛生服務站，中心和站實行一體化管理，家庭醫生工作在中心和站同步推行、同步考核，通過站的補充將家庭醫生工作覆蓋至整個芳草轄區。成都高新區實行“政府建、街道管”的社區衛生服務機構管理模式，社區衛生服務中心是街道辦事處下設的事業單位，家庭醫生工作納入到了街道辦事處的民生工程目標，通過街道辦事處的整體協調，各部門與衛生中心形成聯動機制，在工作的推進過程中，中心不斷加強與街道社區工作同志們的溝通交流，加強與各居委會、居民代表、樓棟長的聯系，組織了一支居民“健康管家”隊伍，成立了兩個“慢性病患者自我管理小組”，建立了一個長效溝通機制。中心先后舉辦了三十余次家庭醫生工作社區聯系會，基層群眾的積極配合在很大程度上保證了家庭醫生工作的順利開展。

為加強對群眾健康管理的能力，提高醫療工作質量，中心先后與四川大學華西醫院、四川省人民醫院、成都市第一、第二人民醫院等三甲級醫院簽署合作協議，就全科醫生培養、社區慢性病管理、雙向轉診等項目開展合作；同時，建立簽約居民出院后居家康復過程中疾病隨訪、健康管理的工作機制，并和華西醫院一起完成相應的科研工作，將傳統雙向轉診工作的內涵進行外延，將家庭醫生對健康全面、全程管理的工作理念落到實處。另一方面，中心積極推進信息化建設，通過應用軟件功能設計，對簽約居民在預約服務方面給予優先權；通過門診一卡通，實現門診就診信息與居民健康檔案的實時關聯；通過離線隨訪系統，打造健康管理的無縫鏈接，在中心、院落或是居民家中，及時跟進簽約居民的健康管理工作，提供了高效的家庭醫生服務。

中心以全科服務團隊作為家庭醫生工作的有效載體，從崗位職責、工作流程、工作規范、管理制度、考核辦法等多方面分階段、分小組對全科服務團隊成員進行家庭醫生工作理論培訓和實踐經驗交流，重點梳理了家庭醫生工作關鍵環節上各崗位分工合作的具體操作方式，統一思想，明確目標，及時總結，及時調整，不斷完善工作方式方法。管理品質決定了家庭醫生工作的生命力，簽約后的健康管理質量是家庭醫生工作的核心所在，為此中心實行家庭醫生工作團隊長周小結、科長月總結制度，定期組織階段性總結和工作經驗交流，并先后兩次召開家庭醫生簽約居民聯誼會，廣泛征集群眾對家庭醫生工作的意見和建議，對家庭醫生簽約后續管理的工作質量進行檢查分析，動態評估工作進展，及時查找工作疏漏，完善工作流程，確立階段性工作目標；同時，中心將家庭醫生工作納入員工績效考核中，將團隊工作成績與個人績效成績緊密掛鉤，引導醫護人員在日常工作中有效整合門診工作和家庭醫生工作，提高工作效率，保證此項工作的可持續推進。

1.3人群分類，服務分層，公衛牽頭，醫療主導在現有人力資源緊缺、工作任務繁重的情況下，面對五千余戶、八千余人乃至今后更多的簽約居民，該如何做好健康管理？如何兌現服務承諾？如何達成家庭醫生工作質與量的平衡？這一直是中心重點關注和思考的問題。在實踐中，我們不斷調整工作方式方法。首先，對各類家庭醫生服務包的服務項目進行分解并轉換成工作表單形式，將需完成的工作項目和時間進度進行表格化處理；同時，在同一類服務包簽約者當中，對簽約者的各類需求進行梳理整合，同類人員同步管理、個性化需求分別管理、共性需求集中管理，點面結合、形式靈活。工作安排中，將更多的時間和精力向簽約的慢性病患者、老年人、殘疾人家庭等重點人群傾斜；充分發揮中醫藥特色優勢，將中醫體質辨識、中醫慢性病管理與家庭醫生工作結合起來，在慢性病發展的不同階段，分別賦予中醫中藥不同的治療保健定位。在有償服務中，對普卡以上簽約的家庭制定《家庭健康干預計劃書》，內容涉及家庭生命周期，家庭功能評估，家庭健康指導，慢性病患者檢查、治療和隨訪方案，慢性病患者飲食方案及運動方案，中醫保健方案等十余個項目；對銀卡以上簽約的個人制定《個人健康管理計劃書》，含個人年度體檢總檢報告、中醫體質辨識報告、應警惕的身體危險信號、影響健康的問題及分析、定期檢查計劃、疾病治療及隨訪方案、綜合保健措施(飲食、運動、心理)、中醫保健計劃等，通過保健計劃書的制定，使簽約居民對簽約后中心所提供的健康管理工作有一個全面的了解，在信息對等的情況下，指導居民自我管理，充分發揮其主動性、參與性和互動性，更好地配合中心家庭醫生工作。

作為家庭醫生工作的載體，團隊成員之間既分工又合作，各自承擔工作的側重點不同。公衛方面，除了外宣內聯、健教指導、婦兒保健外，更重要的是對家庭醫生工作進行進度分析、數據統計、問題反饋、居民滿意度調查等；全科醫生主要負責簽約居民中慢性病患者治療和隨訪方案的制定、療效觀察及相關疾病的處理、雙向轉診等；中醫醫生負責中醫臨床診療和保健；全科護士配合醫生完成疾病隨訪、健康教育和上門服務；團隊長負責組織本團隊成員進行所管理轄區居民的健康狀況調查、家庭醫生簽約管理、工作人員協調安排、團隊工作計劃和總結等。以團隊形式開展家庭醫生工作，突出公衛牽頭、醫療主導，合理整合資源，發揮各自特長，有效融合基本醫療和公共衛生工作。

1.4開展心理健康教育，體現全面人文關愛心理健康維系著幸福人生、美滿家庭與和諧社會，是生物-心理-社會新醫學模式下全科醫學健康管理不可或缺的重要組成部分。社區心理健康服務是指在社區服務工作中，運用心理學的理論和原則來保持與促進人們的心理健康，即通過講究心理健康，培養人們的健康心理，從而達到預防心身兩方面疾病的目的[1]。鑒于心理健康教育工作的專業特殊性，經過充分的調研，中心以服務外包的形式將這部分工作委托給成都市一家社會信譽度高的資深專業機構完成，并根據中心的工作要求以及公共衛生工作考核指標要求制定并簽署合作協議。工作開展以來，中心的工作人員與專家們一起，以家庭醫生工作為切入點，從未成年人、孕婦、老年人、慢性病患者等重點人群開始，建立居民心理健康檔案，針對婚姻家庭、親子教育、職業指導、女性心理、慢性病患者及殘疾人心理保健等多方面開展豐富多彩、針對性強、互動性強的心理健康教育講座和心理輔導。截至目前，已建立兩千余份心理健康檔案，其中50%以上是針對65歲以上老年人和高血壓、糖尿病等慢性病患者，其次為孕產婦、殘疾人以及7歲以下兒童等重點人群；通過將專業心理健康教育融入基本公共衛生服務中，充實了家庭醫生服務內涵，使家庭醫生健康管理工作更深入同時也更具個性化，為群眾搭建起了交流溝通和情感宣泄的平臺，提高了群眾的生活質量。

2　芳草社區衛生服務中心家庭醫生服務的成效

芳草社區衛生服務中心自2011年5月正式啟動家庭醫生工作，截至目前，已簽約管理轄區居民家庭五千余戶、八千余人，其中60歲以上老年人占46%，慢性病患者占17%，男女性別比為1∶1.2。已完成簽約后健康隨訪近兩萬人次，制作并發放健康管理計劃書近一百份。簽約慢性病患者的疾病(高血壓、糖尿病)規范化管理率超過90%，血壓、血糖等重要醫學指標的控制率達到80%以上。工作開展以來，中心成功舉辦了三十余次家庭醫生工作社區聯系會及兩次較大型的家庭醫生簽約居民聯誼會，組建了高血壓和糖尿病患者自我管理小組并先后多次開展相關活動。據現場調查，近90%的簽約居民對家庭醫生的工作感到滿意。芳草社區衛生服務中心在家庭醫生工作方面所做的探索和努力得到了各級相關部門領導和專家的肯定，受到了媒體的高度關注，四川電視臺、成都電視臺、成都日報、成都商報等多家媒體就芳草家庭醫生工作進行了十余次專題報道，獲得了良好的社會效益。

3　討論

3.1存在的問題

3.1.1群眾對家庭醫生工作的認識不足大部分群眾對家庭醫生工作的認識還只是停留在生病時醫生上門服務方面，對預防保健、健康管理的重要性認識不夠，因而對健康管理的主動配合程度也不夠。這在一定程度上削減了家庭醫生工作最重要的作用，即預防疾病、控制費用。

3.1.2全科醫生技能水平有待提高全科醫生的人文水平和專業技能亟須提高，有效溝通能力及過程控制能力需要加強，對簽約居民健康管理的深度、廣度尚顯不足，與群眾多層次衛生保健需求之間仍存在較大差距。

3.1.3醫療保障體系的支持力度不夠醫療保障體系給予家庭醫生工作針對性的支持政策不夠，尤其是社區首診制度雖然已經越來越得到重視，但在實際操作層面，仍無配套的、具有可操作性的具體措施。基本醫療保險仍停留在保醫療、而非保健康層面，這必然制約家庭醫生工作的開展，不利于疾病費用控制。

3.1.4信息化建設不夠完善社區衛生服務機構中，針對家庭醫生工作的信息化建設水平與實際工作需要差距較大，尤其是全面系統的健康管理、遠程健康數據采集和及時處理以及統計分析功能等都不成熟，或是與實際工作結合不夠，可操作性不強，這在相當程度上影響了家庭醫生工作深入開展和可持續推進。

3.1.5全科醫生隊伍穩定性不強受待遇、發展空間等因素影響，全科醫生隊伍的穩定性面臨較大挑戰。社區衛生服務機構的財務管理體制相對制約了對全科醫生從事家庭醫生工作的有效激勵。長久形成的專科醫生高待遇、高社會認同感和高個人成就感，以及針對社區衛生服務機構在基本醫療方面的一些管理政策，使得全科醫生在繁重的工作壓力之下，還得承受較大的心理壓力。這些在一定程度上影響了家庭醫生工作的廣泛深入開展。

3.2對策與建議

3.2.1以引導群眾正確的健康觀為方向，立體構建科學系統的家庭醫生宣傳網絡作為一項需要簽約雙方長期合作的工作，群眾對健康及健康管理的重視和對家庭醫生工作的正確認識直接關系到家庭醫生工作的成效和可持續推進。目前，對家庭醫生工作的宣傳主要是在基層醫療衛生機構完成，方式上主要采取健康教育、專題活動、宣傳資料發放等形式，機構在這方面投入了大量的人力、物力，但實際宣傳效果與預期相比仍有差距，群眾簽約的主動性、積極性和對健康管理的配合程度還有待提高。究其原因，首先，長期以來形成的重治病、輕預防的觀念仍根深蒂固；另外，社區衛生服務中心本身就是家庭醫生工作的完成者，以實際操作者的身份進行相關工作的宣傳，在群眾心目中的可信度會受影響。宣傳本身具有相當的專業性，衛生部門定下大政方針、工作措施并予以實施，宣傳還需專業機構參與。相對于西方國家，我國城鎮居民的“社區”認同感較低，對“單位”的認同感更強，基本醫療保險、醫療附加險、健康福利等都是以單位形式購買或接受服務，這對家庭醫生工作的宣傳、組織和開展也提供了另外一條思路。總之，作為一項與民生息息相關的重要工作，需要政府牽頭、各界參與，多層面、多形式地進行宣傳，通過宣傳，使群眾能充分了解家庭醫生的工作意義，引導群眾正確的健康觀，營造簽約家庭醫生并配合健康管理的大環境是有效推進家庭醫生工作、落實新醫改精神的重要舉措。

3.2.2以提高綜合能力為目標，加強全科服務團隊繼續教育和業務培訓家庭醫生對居民健康管理的工作質量直接決定了群眾對這項工作的接納程度，而全科醫生的專業技能和工作能力則是重中之重。根據《國務院關于建立全科醫生制度的指導意見》，目前我國全科醫生培養制度已經明確了“一種模式、兩條途徑、三個統一、四條渠道”的頂層設計。相對于目前全面推進的家庭醫生工作而言，轉崗培訓和定向專業技能培訓等過渡期培養途徑更能解決現在急需的問題。但從培訓的形式看，目前更多的還是采取專科醫生授課、臨床科室輪轉的方式，這種方式在一定程度上有助于提高全科醫生的臨床業務水平，但對于其人文素質的培養、綜合工作能力的提高，尤其是在社區衛生平臺上，運用全科醫學的思維方式和工作方式，有效管理居民健康、協調開展各項工作的能力的培養幫助有限。因此，從社區衛生服務機構的一線工作人員中，從家庭醫生工作出發，有針對性地組建一批理論水平高、業務質量過硬、工作經驗豐富、授課能力強的師資隊伍以及認證一批合格的培訓基地顯得十分重要和迫切；歐美國家在全科醫學領域的發展較為成熟，所以可有針對性地安排國外的全科醫生進行授課和臨床帶教或者外派學習，主要學習和借鑒他們的思維方式和工作方式，盡管目前雙方水平差距較大，但較高的參照可以使全科醫生更為直觀地理解專業全科醫生的工作精髓，提高認識，改進工作。

作為全科服務團隊中重要的一員，社區護士承擔了大量的工作。和醫院的臨床護士相比，社區“六位一體”的功能要求社區護士應是具有多方面職能的綜合型人才。在對社區護士的培訓中，除了臨床基本技能外，更重要的是增加慢性病管理、婦兒保健、健康教育等專業知識和工作技能的培訓，加大全科醫學人文課程比重，提高護理人員在處理日常工作時的協調能力、組織能力和溝通能力，使其成為家庭醫生工作中獨當一面的中堅力量，有效緩解目前全科醫生人力資源緊缺的問題，建立醫護之間合理的分工合作模式，提高工作效率和工作品質。

3.2.3以建立“守門人”制度為核心，設計與完善醫療衛生服務體系與醫療保障體系家庭醫學的本質是持續性照顧，家庭醫生工作的基礎是與居民建立穩定的契約服務關系，但是這種關系的穩定持續在相當大程度上有賴于醫保制度的設計和完善。圍繞“守門人”制度，根據各地基層醫療衛生服務能力和服務質量以及區域性醫療網點建設情況和經濟發展情況，探索試點實質性的社區首診制、醫保預付制、雙向轉診制等重要的家庭醫生工作支撐保障政策的具體操作模式，探索試點由醫保基金、基本公共衛生服務經費和簽約居民共同分擔家庭醫生服務費，從保醫療變為保健康，形成健康、醫療一體化保障模式[2]。

另一方面，作為同樣是為轄區群眾提供醫療衛生服務的機構，對民營醫療資源的合理整合在一定程度上可以緩解社區衛生服務機構在人力資源上的壓力，并且家庭醫生也有通過協調各種服務來高效利用醫療衛生資源的責任。在家庭醫生工作方面，社區衛生服務機構可作為區域性的業務帶頭人，有限、有序地逐步開放部分工作交由民營醫療機構完成，由衛生服務中心或當地醫療衛生主管部門對這些機構的相關工作進行培訓和質量考核，尤其是家庭醫生慢性病管理部分，可以考慮充分發揮民營醫療機構的積極性、主動性和參與性。但這同樣需要醫保在政策層面的支持。當然，由于體制的差異，兩類醫療機構在收費標準、服務品質、工作重點等方面都不同，并且工作項目的分交也存在相應權責劃分問題，有許多細節問題需要充分考慮。包括在全民醫保體系較為健全的英國，公立、私立醫療機構在權責和醫保基金使用上仍存在較大爭議，但作為一個有益的嘗試，衛生服務機構和民營醫療機構協調合作仍值得我們去探索和試點。

3.2.4以提高服務效率、綜合質量控制為基礎，加強信息化建設家庭醫生工作長程、連續、綜合的特點，迫切需要強有力的軟件系統，進行大量的統計分析、督查提醒、質量控制、院際協調、績效考核等工作，同時在有條件的區域，逐步建立物聯網平臺，為簽約居民提供健康數據的實時監控和遠程健康指導，也是今后家庭醫生工作需要考慮的問題。作為管理理念的外在表現，信息化建設的前提是機構內部已建立起較為完善的家庭醫生服務體系和管理體系，并在實踐過程中不斷調整與完善，這是一個長期的過程，需要社區衛生服務機構和軟件開發方共同協調完成。

3.2.5以全科醫生職業愿景和價值體現為出發點，完善配套措施、穩定人才隊伍醫療關口下移須有全科醫生隊伍支撐。中國協和醫科大學曾毅新院士指出：“解決看病難的關鍵是要強基層，強基層的關鍵是強基層醫療人才，強人才的關鍵是強待遇，基層醫療機構必須有充足、優秀的全科醫生隊伍，才能真正推進《國務院關于建立全科醫生制度的指導意見》的落實”。除了待遇之外，在晉升職稱、學習深造等方面也要充分考慮到基層全科醫生的工作性質，實實在在地給予他們更多的機會、更多的政策傾斜和更有針對性的指標設計，讓全科醫生能看到自己專業提升和發展的空間；同時，衛生主管部門和衛生服務機構管理人員都應注重文化建設，挖掘優秀事例、發揮群眾力量，引導醫護人員在平凡的工作中真真切切地體會到老百姓的認可、體會到健康管理工作的價值、體會到基層醫療衛生工作的意義，增強自我認同感和成就感。另外，在制定針對社區衛生服務機構基本醫療相關政策時，建議考慮機構所處地區的經濟發展水平、人群結構特點和該機構的醫療技術水平，建議對社區衛生服務機構實行等級評定，對不同等級的衛生服務機構給予不同的醫療管理政策。

家庭醫生工作是新醫改形勢下，堅持以民為本，逐步緩解“看病難、看病貴” 問題的一項積極而又富有建設性的有益嘗試。目前，醫改正處于深化期，無論是對基層醫療衛生服務機構，還是對投身于基層醫療的醫護人員而言，機遇前所未有，挑戰也前所未有。但無論我們已經面臨和還將面臨多大的困難，家庭醫生工作仍是值得我們為之努力、為之探索、為之付出的事業。正如Robert Rakel 博士在第十四屆世界家庭醫生組織大會的主題演講中所說：“不管我們對電腦有多精通，又或者技術有多先進，也不管在城市還是農村，好的醫療服務將一如既往地依賴有同情心和責任心的家庭醫生”。醫療服務的質量現在乃至將來都取決于我們與患者互動的方式和效果[3]。

1　車文博.心理咨詢大百科全書[M].杭州：浙江科學技術出版社，2001：67.

2　王凌峰，李兆友.基于冰山角分析法的城市社區衛生服務雙向轉診問題分析[J].中國全科醫學，2013，16(1)：17.

3　Asia Pacific Family Medicine[EB/OL].http://www.apfmj.com/content/10/1/9.