我國衛生總費用籌資分析與建議

王 昕

(中國醫科大學 衛生事業管理教研室，遼寧 沈陽 110001)

衛生總費用(total expenditure on health，TEH)，是全面反映一個國家或地區在一定時期內，全社會用于醫療衛生服務的資金總額。衛生總費用是一個地區GDP 的組成部分［1］。測算衛生總費用的重要意義，在于它能夠全面反映一個地區的衛生籌資水平及其利用程度。

中國的衛生總費用研究起于20世紀80年代，經過近30年的實踐與探索，已逐漸形成完整的測算與研究體系，并逐步與我國的國情相適應。為我國醫療體制改革的推進與發展、醫療政策的制定與實施提供了重要的依據與保障。但由于統計數據公布時間的相對滯后，我們現在只能測算到2011年。在新一輪醫藥衛生體制改革進入攻堅階段的當下，怎樣通過對衛生總費用的測算與研究找到一條切實可行的道路，一方面改變政府衛生投入不足、居民個人現金衛生支出過高的現狀;另一方面也為解決困擾我們已久的，群眾反映極高的“看病貴”問題提供重要的決策參考依據。這依舊是衛生經濟領域研究學者的重大責任。

一、中國衛生總費用總體水平與反思

(一)中國衛生總費用總體水平評估

2011年中國衛生總費用為24268.78 億元，按當年匯率計算，約為3757.47 億美元，按可比價格計算比上一年增長12.97%，增長速度高于當年GDP 增長速度(9.24%)3.73 個百分點;衛生總費用占國內生產總值(GDP)比重為5.15%，比上一年增長0.17 個百分點。2011年我國人均衛生總費用為1801.22 元(約為278.88 美元)，比2010年增加了311.16 元［2］。

根據衛生部衛生發展研究中心統計的數據，自1978年至今，我國衛生總費用持續走高，我們可將其繪制成一張柱狀圖(圖1)，衛生總費用的發展趨勢一目了然。這同改革開放后，醫療領域受到市場化的影響有著密切的關系。特別是政府在市場經濟的大趨勢下，不斷地開放醫院的藥品、醫療檢查以及醫療行為的費用，雖然一方面積極地促進了我國醫療事業及醫療技術的蓬勃向上發展，但另一方面也直接導致了當今社會困擾許多人的居民個人現金衛生支出持續走高，乃至于超出一些人可接受限度的問題。

圖1 衛生總費用及其相對于國內生產總值%

衛生總費用籌資來源通常有三大塊:政府預算衛生支出、社會衛生支出和個人現金衛生支出。政府預算衛生支出是指各級政府用于醫療衛生服務的經費，反映政府部門對衛生工作的支持程度和投入力度。社會衛生支出指政府支出外的社會各界對衛生事業的資金投入，主要體現就是社會醫療保障支出，在衛生總費用中占主體地位且增長較快，反映多渠道籌集衛生資金的水平。個人現金衛生支出，簡單地說，就是指城鄉居民就醫時自付的費用。反映的是城鄉居民個人對醫療衛生費用負擔的程度，這個數值越大，說明老百姓看病就醫負擔越重。

近幾年，隨著宏觀經濟的迅速發展與我國醫療體制改革的大力推進，我國衛生總費用飛速增長，從2007年至2011年，醫療總費用從11573.97億元到24268.78 億元，翻了一番［2］，近幾年尤為突出，2008年的增長速度為16.54%，而在2009年則達到21.42%［2］。個人衛生支出作為衛生總費用的重要組成部分，隨著社會經濟的發展導致的消費結構升級、人口老齡化、醫療保障制度的完善和高新醫療技術的使用，個人支出絕對值(實際支出)將越來越大;雖然近兩年個人現金支出占衛生總費用的比重是下降了，但居民個人現金實際衛生支出依舊是增長的，“看病難、看病貴”的問題依舊沒能得到解決;雖然表面看起來在國內生產總值(GDP)中所占的比例并不高僅為5.15%(見圖2)，只是相當于發展中國家的平均水平，與發達國家還有距離(例如瑞士為11.5%，加拿大為11.2%，挪威為9.2%，意大利為9.1%，而芬蘭和冰島均為8.8%，韓國為7.2%)［2］。但是，如果將中國衛生總費用分布不公平這一因素考慮進去，如2011年我國城鎮家庭人均醫療支出為969.00元，是農村家庭人均醫療支出(436.80 元)的2 倍多;衛生總費用地區分布也嚴重不均衡，如城鎮居民醫療支出中，最高的北京(1327.2 元)是最低的貴州(546.8 元)的2.43 倍;農村居民的醫療支出中，北京(840.6 元)是貴州(178.1 元)的4.72 倍①此處數據仍然沿用2010年的數據，因為《2012年中國衛生總費用摘要》中，沒有2011年北京等城市按城市和農村分類的個人衛生支出數據。。就是說，如果全國13 億人都達到目前城市居民甚至城市職工的水平，那么衛生總費用占GDP 比重就恐怕要達到15%、25%都不止了［3］。

圖2 衛生總費用相對于國內生產總值的增長趨勢

(二)對衛生總費用過速增長的反思

國民生產總值(GDP)增長是全民健康水平提高的一個必要條件，是影響衛生總費用水平的重要因素。隨著社會經濟的發展，人們對衛生服務需求會隨之增加，衛生總費用繼續增長是必然趨勢，但同時政府應該將衛生總費用增長規模控制在合理范圍之內，也就是說衛生總費用過快增長也不好。這是因為衛生總費用的快速增長可能是我國人口老齡化日益嚴重、人們健康需求日益提高的影響［4］，也可能由過度醫療和虛高費用而帶來的。如果是后者那么就應該進行嚴格控制，因為政府支出雖然增加了，但是患者的負擔并沒有顯著降低。

上述結果從側面反映出，已走過三年的新一輪醫藥衛生體制改革在實際上并未真正減輕個人的醫療負擔，原因是政府投入增加使醫保覆蓋面擴大、報銷比例增加，但這并沒有改變醫院的創收機制，反而因為醫保覆蓋面擴大、報銷比例增加使得醫院創收的能力和動機加大，在一定程度上促進了城市大醫院的過度醫療、過度用藥、過度檢查等問題。也就是說，應從源頭上有效控制衛生總費用的不合理增長，否則醫療體制改革將無法取得預期成效。若不能為民眾帶來福祉，GDP 高速增長就如同鏡花水月，失去了其意義。

在當今世界上，衛生總費用的過速增長并非是中國的特有現象，而是諸多國家共同存在的問題，特別是在一些經濟較為發達的國家。可見，控制衛生總費用過速增長，減少居民個人現金衛生支出并非一日之功，但我們控制衛生總費用過速增長的決心是不能動搖的。衛生總費用的飆升是有諸多社會因素共同造成的，如GDP 高速增長、人口老齡化、醫學技術發展、政策政治導向等等。因而解決居民個人現金衛生支出過高的問題，我們不能僅僅從衛生總費用的控制上下手，還需要對我國衛生籌資結構、城鄉居民差異以及各地區客觀狀況不同等方面進行綜合分析。

二、我國衛生籌資結構分析

(一)近年來我國衛生籌資結構逐漸趨向合理

2012年中國衛生總費用報告顯示:2011年政府衛生支出為7378.95 億元，在衛生總費用中所占比重由2010年的28.69%增加到30.41%，穩中有升;社會衛生支出8424.55 億元，占衛生總費用比重由上年的36.02%降低到34.71%;居民個人現金衛生支出8465.28 億元，占衛生總費用比重由2010年的35.29%下降到34.88%［2］。按照比例分配，我們可以將2011年我國衛生籌資結構的狀況用餅狀圖表示(圖3)。而通過與2010年數據的比對，我們可以看出新一輪醫藥衛生體制改革實施后，由于我國政府對衛生投入力度加大和各項醫療保障制度快速推進，2011年衛生籌資公平性趨好，產生了良好的社會效果。

圖3 2011年衛生總費用籌資構成

從2007年開始，政府衛生支出在財政支出中所占比重迅速增加，2011年為6.77%，創下近20多年來的歷史新高，在GDP 中所占的比重也超過歷年最高水平，達到1.56%［2］。而通過對近30年的數據分析，我們可以將自1978年至2011年的我國衛生籌資比例用柱狀圖表示(圖4)，以反映其發展趨勢。2001年以前，居民個人現金衛生支出在籌資結構中所占比例整體上呈增長趨勢，而自2001年至今居民個人現金衛生支出在衛生總費用中所占比例不斷下降;政府衛生支出在1986年至2001年出現明顯下降趨勢，自2001年至2011年期間有所回升;社會衛生支出整體上相對較為平穩。

從數字上進行分析，2005 至2011年間，我國政府衛生支出由1552.53 億元增到7378.95 億元，所占衛生總費用的比重由17.93%增到30.41%;社會衛生支出由2586.41 億元增長到8424.55 億元，占衛生總費用比重由29.87%增加到34.71%;居民個人現金衛生支出由4520.98 億元增長到8465.28 億元，占衛生總費用比重由52.21%下降為34.88%［2］。這些都反映出我國衛生籌資政策的調整初見成效，同時隨著政府衛生支出投入力度的不斷加大以及各項醫療保障制度的快速推進，我國的衛生籌資結構將逐步從過度依賴個人籌資，轉向以公共籌資方式為主［6］。

圖4 衛生總費用籌資構成

(二)我國衛生籌資結構仍存在失衡問題

衛生總費用中政府和社會醫療保障支出屬于公共籌資。世界衛生組織在《亞太地區衛生籌資戰略(2010-2015)》中指出，公共籌資占GDP 比重達到5%的國家通常可以實現全民覆蓋［5］。2011年我國公共籌資占衛生總費用的比重為55.89%，占GDP 比重僅為2.88%，沒有達到世界衛生組織提出的標準。與世界不同經濟發展水平國家相比，2010年我國公共籌資占衛生總費用比重(54.31%)僅高于低收入國家平均水平(41.84%);居民個人現金衛生支出比重(35.29%)則高于我國所在的中高收入國家組(29.92%)和全球平均水平(32.09%)［6］。

居民個人現金衛生支出比例逐步降低，雖然已經初步達到世界衛生組織所提出的實現全民覆蓋的衛生籌資監測指標，即居民個人現金衛生支出占衛生總費用比重不超過30%～40%［7］，但世界衛生組織研究表明:只有當居民個人現金衛生支出占衛生總費用比重降至15%～20%，經濟困難和貧窮發生的機會才能降低到可以忽略的水平。因而可以說，我國現有衛生籌資結構依舊有很大的導致經濟困難和貧困發生的機會，即因病致貧風險依舊較高。并且世界衛生組織在“亞太地區衛生籌資戰略(2010-2015)”中曾經強調過兩個條件:居民的個人現金支出在衛生總費用中所占的比例以及政府衛生支出占國內生產總值比重。若居民的現金支出所占比例高于30%，或是政府的衛生支出比例低于5%，那么“全民覆蓋”的這一目標也就很難得以實現［5］。

在對各地區衛生總費用的核算過程中，我們發現，雖然像前文中所提到的那樣，我國已經初步達到世界衛生組織所提出的實現全民覆蓋的衛生籌資監測指標，但是不同地區之間衛生籌資水平差距較大，發達地區的公共籌資中，社會保險籌資比重和力度較大，而欠發達地區政府衛生支出在公共籌資中的比重和力度更大［8］。北京和上海主要以公共籌資為主，2010年個人現金衛生支出占衛生總費用比重均低于30%，，分別為24.92%和20.65%，而吉林、內蒙古、河南、湖南、黑龍江、河北等省份個人現金衛生支出占衛生總費用比重依然超過40%(見圖5)。

圖5 2010年全國及部分地區衛生總費用籌資構成

全球經驗表明，當個人現金衛生支出在衛生籌資占主導地位時，貧困和脆弱人群就不可能很好地享有衛生保健，即使能夠獲得衛生服務，也將面臨巨大的經濟障礙和致貧風險［8］。中國因病致貧的比例在全球是較高的，而這些數據中我們可以看到，很多省份的個人現金衛生支出占衛生總費用比重依然超過40%，高出了2009年世界衛生組織(WHO)在“亞太地區衛生籌資戰略(2010-2015)”中提出的，用來監測和評價亞太地區和某個國家實施“全民覆蓋”政策目標實現程度的指標，即個人現金衛生支出占衛生總費用比重不超過30%-40%。也就是說，中國還有許多省份存在著極大的因病致貧風險，這樣的現狀不得不令我們擔憂，也提示政府應關注我國東西部發達省份和不發達省份、城鄉之間衛生籌資公平性的問題。

(三)衛生籌資的內部結構不均衡的原因分析

由上文看出，我國衛生籌資的內部結構不均衡，公共衛生籌資所占的比重太低，使得當前醫療衛生行為過度依賴于個人現金衛生支出。這種現象是由多方面因素導致的。比如我國經濟管理體制不健全、社保制度建立較晚且不完善、財政補償弱化、衛生總費用過速增長等都在一定程度上導致了衛生總費用內部結構的失衡。

首先，我國經濟管理體制不健全。現行體制是我國醫療衛生籌資結構不合理的制度根源［9］。我國醫療衛生的社會籌資功能仍不健全，統籌層次偏低，籌資機制運行不暢，影響了公共衛生籌資進一步發展，也在無形中增加了居民個人的醫療衛生費用。過度依賴居民個人現金衛生支出，以至于成了我國衛生籌資的主要方式，并在很大程度上直接導致了我國衛生總費用的過速增長，反過來又加劇了衛生籌資結構的畸化問題;另一方面，我國的醫保、社保制度建立較晚并且不夠完善。雖說2011年城鎮職工、城鎮居民和新農合覆蓋人口總計超過13 億人，已經接近全民覆蓋的改革目標，但各種保障制度在籌資水平、保障水平方面仍有較大差異，如城鄉醫療保障制度之間的待遇差距大，城鄉不同制度間保障水平差異大，同一制度內保障水平也有差異。這些都導致了我國衛生籌資結構的內在不公平，從而使得居民的個人現金衛生支出過高。

此外，我國的醫療衛生籌資結構中財政補償存在著逐步弱化的問題，盡管各級政府衛生支出絕對數始終在增長，增長速度卻是持續低于財政支出的增長速度，占財政總支出的比重也呈現下降趨勢。許多年份甚至大幅度地降低，從1978年到2009年我國財政補助收入占醫療機構醫療藥品支出的比例從24%滑落到10%［7］。這雖然反映了我國衛生總費用的增長速度過于迅猛，但也在很大程度上使我們看到由于政府的財政補償不足，導致了居民個人現金衛生支出的增加。

還有，現階段我國GDP 增長迅猛，而衛生總費用作為GDP 的一個組成部分，占GDP(2011年)5.15%的比重［2］，衛生總費用的增長在一定程度上推動了GDP 的增長。許多年份衛生總費用的增長速度已經遠遠高于GDP 的增長速度，其原因除了居民對醫療、教育等服務性消費越來越重視，還有服務性消費占消費支出比重越來越高這一因素，在很大程度上是由于藥價虛高以及醫療行為費用的增長，而對于藥品與醫療器材的價格，醫療機構又沒有很好的監管措施，從而進一步導致了醫療總費用的上升，居民個人現金衛生支出過高，致使衛生總費用內部籌資結構失衡。

三、我國衛生籌資今后發展戰略

(一)繼續加大政府衛生投入力度，進一步明確投入的重點

自2009年4月“新醫改”推進以來，國家在2009-2011年三年內投入了8500 億元用于發展衛生事業，政府預算衛生支出占衛生總費用比重有了進一步提高。為了基本公共衛生服務能覆蓋全體城鄉居民，“十二五”期間應繼續提高人均基本公共衛生服務項目經費標準和基本醫療保障籌資水平。為此需要政府在安排年度衛生投入預算時，做到政府衛生投入增長幅度高于經常性財政支出增長幅度;政府衛生投入占經常性財政支出的比重也應逐步提高［10］;將專業公共衛生機構經費納入財政預算并全額安排，切實保障落實各項衛生改革政策所需資金。

“十二五”期間政府衛生投入的重點，應加大中央政府對中西部地區的專項轉移力度、加大省級政府對困難地區的專項轉移支付力度。另外，增加投入之后浪費和過度醫療問題是中國政府無法回避的問題。政府往往只是投入資金，但并不管資金的用處，所以，為提高資金使用效率，在加大政府對衛生投入的同時，需強調政府對投入后的資金的運行和使用情況的監管。

(二)完善醫療保障制度，使得社會衛生支出在整個結構中的比例得到提升

縮減居民的個人現金衛生支出在衛生籌資中所占的比例，以減小我國公民因病致貧的風險，僅僅依靠單純的政府衛生支出的持續增長是不夠的，還要采取一些方法使社會衛生支出在整個籌資結構中的比例得到提升。社會保障衛生支出是衛生總費用籌資的主要來源。中國社會基本醫療保險的形式主要有城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險、新型農村合作醫療。另有商業醫療保險作補充。2011年城鎮職工、城鎮居民和新農合覆蓋人口總計超過13 億人，繼續擴大覆蓋人口的增長空間隨之縮小，人均籌資水平的增長幅度將成為醫療保險費用增長變化的決定因素。其中在新農合與城鎮居民基本醫療保險籌資中，政府是籌資主體，應通過擴大政府補助來增加政府預算衛生支出;而城鎮職工基本醫療保險基金收入主要來自企業單位與個人繳費，而企業單位與個人繳費的增多也會增加社會衛生支出。以上措施如果能得到良好落實，能起到有效地增加政府預算衛生支出和社會衛生支出，降低個人現金衛生支出的作用。

鼓勵社會資本、境外資本在我國舉辦醫療機構，降低社會資本在我國組建醫療機構的準入門檻。從國際經驗看，即使在醫療市場化程度高、非公立醫療機構比例相對較高的國家，非公立醫療機構也大多以非營利性為主。鼓勵社會資本發展高水平、高技術含量的大型醫療集團。通過扶持民營醫院的持續健康發展，可以有效提高社會衛生支出的比重。

(三)改變政府投入方式，降低個人現金衛生支出

醫保覆蓋擴大、報銷比例提高是政府投入增加的緣故。但老百姓并沒有感到看病便宜了，甚至反而越來越貴了。這是因為“全民醫保”僅僅解決了患者“有錢看病”的問題，即醫療費用可以由醫保報銷一部分。但是“有錢看病”和“能得到合適的服務”是兩個截然不同的概念。由于醫院的創收機制沒有改變，醫生的收入沒有保障，醫保沒有起到控制醫療總費用的作用反而刺激過度醫療、過度用藥和過度檢查暨“以藥補醫”。因此，公立醫院改革應提速，今后政府財政要把錢投入到提高醫務人員的工資和福利待遇方面;同時盡快取消“以藥養醫”，對藥品實行零加價銷售。這樣可以大大減少群眾就醫負擔，降低民眾就醫時的個人現金衛生支出。

當前各級政府應落實基層醫療衛生機構補償政策，改變過去由地方特別是縣級對公立醫院投入的狀況，財政支出應當以中央為主，發達地區地方政府可以做相應配套，欠發達地區由中央轉移支付，并對補償后出現的經常性收支差額由政府予以補助。當然，補助是要在政府進行績效考核之后決定。我們認為，通過以上方式能夠有效地擴大政府預算衛生支出總額，使我國的衛生籌資結構的公平性趨好。

［1］黃冠．建立衛生籌資公平性新視角［J］．中國衛生經濟，2011，30(5):22－24．

［2］衛生部衛生發展研究中心，2012年中國衛生總費用摘要［R］．北京:國家統計局和衛生部統計信息中心，2012:1-5．

［3］李玲．控制衛生總費用是當務之急［J］．中國衛生，2011(6):28－29．

［4］張毓輝，郭峰，萬泉，等．2010年中國衛生總費用測算結果與分析［J］．中國衛生經濟，2012，31(4):7-13．

［5］World Health Organization．Health Financing Strategy for the Asia Pacific Region(2010-2015)［R］．Swizerland:World Health Organization，2009．

［6］World Health Organization．World Health Statistics［R］．Swizerland:World Health Organization，2012．

［7］趙郁馨，謝小平，翟鐵民，等．2008年中國衛生總費用與衛生籌資戰略［J］．中國衛生經濟，2010，29(3):18-22．

［8］徐昕．中國衛生費用增長的影響因素研究［J］．世界經濟情況，2010(8):64－69．

［9］董黎明．重塑中國特色醫療衛生事業中政府的職能［J］．當代經濟管理，2009，31(10):50-55．

［10］國務院．“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案［OL］．http://www．china．com．cn/policy/txt/2012-03/22/content_24955955．htm，2012-03-14.