公共衛生服務提供的公私合作模式綜述

周東華孫 熹呂本艷王旭輝馮 達田淼淼馮占春

1.華中科技大學同濟醫學院醫藥衛生管理學院 湖北武漢 430030 2.中國醫學科學院醫學信息研究所／衛生政策與管理研究中心 北京 100020

·公共衛生·

公共衛生服務提供的公私合作模式綜述

周東華1?孫 熹1呂本艷1王旭輝1馮 達1田淼淼2馮占春1

1.華中科技大學同濟醫學院醫藥衛生管理學院 湖北武漢 430030 2.中國醫學科學院醫學信息研究所／衛生政策與管理研究中心 北京 100020

通過系統整理和分析國內外關于公共衛生服務提供的公私合作模式的研究文獻，闡述了公私合作模式的內涵、分類和國內外公共衛生服務公私合作的主要方式和實踐應用，并闡明了公共衛生服務領域公私合作對減輕政府財政壓力、推動衛生體制創新、促進政府職能轉換、提高公共衛生服務效率、提高私立衛生機構綜合競爭力及貧困人群服務公平性都有積極作用；指出了公私合作過程中存在合作雙方缺乏信任、溝通不足、政府管理滯后、職能不強等影響服務效果的問題；建議建立公私部門信息共享機制、設計合理的風險分擔機制、改進政府對公私合作的管理手段、強化政府主導作用等措施；啟示我國在基本公共衛生服務公私合作供給過程中要強化政府職責、成立第三方組織對公私合作進行協調、溝通、監督和考核以及建立有效的公私合作機制。

公私合作模式；公共衛生服務提供；綜述

新醫改明確提出將公共衛生作為公共產品向城鄉居民均等提供，但目前我國公共衛生服務提供方式單一、主要由政府主導提供，社會力量參與度低，缺乏競爭，這導致公共衛生服務呈現“總體水平偏低、發展不平衡、效率低水平趨同”的特征，難以滿足居民日益增長的健康需求。［1-2］當今世界各國正在試圖利用公私合作伙伴關系（Public-private partnership，PPP）來解決衛生效率低下和衛生不公平問題，因此研究公共衛生領域的公私合作模式符合我國新醫改的基本要求，特別是在我國偏遠農村地區，PPP能更好地發揮其價值。因此，公共衛生領域公私合作模式的研究也是一個很有意義的課題。

1 公私合作模式的內涵與分類

1.1 內涵

PPP最早來自基礎設施建設領域，早期是一種融資工具，后來逐步被推廣到衛生領域。聯合國開發署、歐盟委員會等組織以及不同知名學者對PPP的含義都做過定義，但解釋比較全面、被引用較多的是美國民營化專家薩瓦斯的定義，從宏觀、中觀和微觀三個層面進行了闡述和界定：

宏觀層面是指公共和私營部門共同參與生產和提供物品及服務的任何安排，包括合同承包、特許經營、補助等；中觀層面指一些復雜的、多方參與并被民營化了的基礎設施項目；微觀層面指企業、社會賢達與地方政府為了改善城市狀況而進行的一種合作。

綜合國內外關于PPP含義的歸納。［3-7］本文認為PPP的內涵應包括參與主體、合同契約、利益共享和有效合作這四個方面，即參與的主體至少有一個公共部門和一個私立部門，通過合同來保障各方的利益，通過雙方通力合作達到風險分擔、利益共享的雙贏目的。

1.2 分類

不同國家和組織從不同角度對PPP進行了分類。其中世界銀行綜合考慮資產所有權、經營權、投資關系、商業風險和合同期限等因素，將PPP分為服務外包、管理外包、租賃、特許經營、建設—擁有—轉讓（Build-Own-Transfer，BOT）或建設—擁有—經營（Build-Own-Operate，BOO）和剝離（Divestiture）六種模式。［8-10］

除此以外，一些學者從公私合作雙方扮演的角色重要程度、雙方權利分享的程度對PPP進行了不同的分類。其中在衛生領域，有學者以合作的內容為分類標準將PPP模式分為疾病控制產品開發型、疾病控制產品分銷型、增強公共衛生服務型、傳統醫藥商業化型、公共衛生項目合作型、私人部門的衛生聯盟型、產品捐贈型、保健服務型。［11-12］

2 國內外公共衛生領域公私合作的主要方式和實踐

2.1 主要方式

PPP模式在醫療領域主要充當融資工具，多用于醫院的基礎設施建設，但在公共衛生領域，主要通過一種長期的合作協議規定公私雙方的責任和權益，通過有效合作達到雙贏。依據公私衛生機構合作提供公共衛生服務的策略，并結合國外研究文獻總結出公共衛生領域的公私合作有以下六種方式。

2.1.1 正式或非正式協議

通過政府公立衛生機構與私立衛生機構簽署正式書面協議或非正式職責協定的方式建立合作關系，主要有正式協議書、合同外包、承包、績效管理合同等形式。這種方式在印度、博茨瓦納、巴基斯坦、柬埔寨等中低收入國家使用較多，提供的公共衛生服務主要是兒童健康、計劃生育、免疫接種、慢病防治和健康促進、心理健康及其它支持服務。［13-14］

2.1.2 工作組指導委員會

一般由參與合作的公立衛生部門、公私醫療機構代表、服務提供者以及消費者代表等共同組成，對合作伙伴各政策和業務上的決定進行統一討論得出方案并進行指導。這種方式在美國、澳大利亞、尼泊爾、越南等多個國家使用，提供包括心理衛生服務、社區公共衛生服務、結核病的治療和管理、兒童衛生服務及免疫接種等公共衛生服務項目。這種方式可以有效地促進公私醫療機構之間的關系，改善社區公共衛生服務能力，提高衛生服務利用效率，改善治療和管理效果。［15-16］

2.1.3 督導培訓和監管

主要是指政府衛生部門對伙伴關系中的私立醫療機構或非政府組織進行監管和督導，并負責提供統一培訓；私立醫療機構主要負責提供具體的公共衛生服務。這種方式主要在印度、尼泊爾、南非、印度尼西亞、越南等國家使用，提供的服務主要是結核病診斷、治療和管理服務及兒童衛生服務等。通過這種方式提高結核病的發現率和治療率，從而提高公共衛生服務的可及性、公平性和服務質量。［17］

2.1.4 支持資助

一般情況下主要是私立機構對疾病管理和公共衛生服務提供技術、人力資源、物資和資金上的支持。該方式主要在博茨瓦納、印度尼西亞等國家用于艾滋病和結核病的防治和管理，發揮了控制結核病發病率，提高服務可及性的作用。［18］

2.1.5 醫療衛生服務機構的整合

通過所有權或正式協議，聯合衛生保健機構，在指定區域內提供一體化公共衛生服務，包括公立和私立衛生系統的橫向一體化和縱向一體化。該模式主要應用于多個高收入國家，通過橫向、縱向的整合擴大組織的規模和組織間的協作機會達到提高服務效率、提升服務質量、降低服務成本的目的。［19］

2.1.6 公私同址

公私醫療機構以共用場地的合作方式提供公共衛生服務，減少服務的重復性提供，以改善兩部門間的協作，促進其優勢互補。該方式在澳大利亞和南非都有使用。［20］

2.2 國外實踐

2.2.1 英國

制定政策支持私人投資公共衛生服務并采取垂直一體化政府衛生監管模式實現政府的PPP目標。主要表現是通過私人融資計劃（Private Financial Initiative，PFI）鼓勵私人資金投入公共衛生服務，設立私人融資司（Private Finance Union，PFU）實施PPP項目運營，制訂公私合作計劃促進社區老年人健康管理等。這些項目的特點是政府對私人部門提供的某些公共衛生服務及其質量改進起著主導作用，它通過制定法律、規章和標準化的合同等實行垂直一體化政府衛生監管模式，通過政府財政和國家稅收來購買私營部門提供的公共衛生服務從而減輕私營部門的合作風險、吸引私營部門的合作興趣，最終促進政府實現PPP目標。［21-22］

2.2.2 美國

通過加強公私合作擴大公共衛生服務范圍。美國公共衛生領域的PPP模式主要表現為重大公共衛生課題主要通過公私合作伙伴關系開展，如美迪善捐贈計劃（Mectizan Donation Program，MDP）、國際消滅致盲性沙眼行動、全球公共衛生大挑戰項目等。通過美國國家衛生研究院（National Institute of Health，NIH）、國家衛生研究院基金會（Foundation for the National Institutes of Health，FNIH）、美國食品藥品管理局（Food and Drug Administration，FDA）等公共衛生機構搭建的平臺吸引越來越多的私有基金會組織、非贏利性機構、醫藥巨頭等積極參與公共衛生服務項目的建設和推廣，美國公共衛生領域公私合作充分動員了社會各界的力量，推動了公共衛生服務項目的廣泛開展。［23］

2.2.3 加拿大

政府購買私立部門生產的公共衛生服務。加拿大的公共衛生服務提供體系總體上屬于公私合作的社會醫療模式，公共衛生服務由政府購買，而生產者主要是私人部門和私人醫生，他們要通過提供醫療保險所覆蓋的公共衛生服務來獲得公共資金，那些未參加公共衛生服務提供系統的醫生不能獲得任何公共資金，其收費也不得高于系統內醫生所應遵守的、經過談判所商定的優惠價格，且主要通過全面的衛生法案和小區委員會或托管委員會對私人服務進行監督和管理。［24］

2.2.4 秘魯

通過制定衛生政策綱要加大私立部門參與提供公共衛生服務的程度。秘魯衛生部通過考核分級鑒定公共衛生服務，促進包括公共和私立衛生服務提供者在內的多重網絡梯隊組織的重建，進而刺激競爭，提高衛生服務的效果、效益以及整個人群的服務質量。目前，秘魯公私部門在提供公共衛生服務方面的合作內容主要包括計劃生育、性傳播類疾病、肺結核控制以及免疫接種。在提供公共衛生服務方面的公私合作模式主要有互通信息達成協議（以此來了解國家計劃真實覆蓋情況的重要措施）、政府提供私立部門后勤保障、政府以獲得私立部門的支持和信息為條件為私立部門的服務做宣傳、政府對開展新服務項目的試驗性測試提供經費。不足之處是公私部門合作的實施原則還比較弱。［25］

2.2.5 南非

南非衛生部門提出在政府部門與私營企業之間可以開展任何形式的互動與合作即“公私互動模式”，解決公共衛生服務提供不足的問題。由于艾滋病的流行、公共衛生服務需求的增加以及衛生資源配置的不合理，南非面臨著公共衛生人力資源短缺、衛生服務有效提供不足、服務效率低下等問題。為此2005年南非在其健康憲章草案中明確提出要加強公私合作，密切公私部門之間的聯系，促進部門間稀缺資源的共享以使得更廣泛人群的利益最大化，提高服務的品質及資源分配的平等性。如鼓勵私人醫院參與公共衛生服務提供等。［26］這對解決其面臨的公共衛生服務可及性差、衛生服務有效提供不足等問題發揮了積極作用，但由于政府主導作用的缺乏以及對私立醫院規制的滯后，政府不能有效地控制私立醫院的趨利行為，影響了私立醫院作用的進一步發揮。

2.2.6 盧旺達

盧旺達的主要做法是加強公私社區合作促進公共衛生服務供給。據世界衛生簡報報道，盧旺達衛生部致力于構建“公私社區合作伙伴關系”，為確保公平有效地進行疫苗接種，2011年與默克公司合作對所有適齡女孩進行疫苗接種，由于國家對強化衛生系統的大力關注，其HPV疫苗接種計劃的覆蓋率達到93.23%。通過一系列的創新合作伙伴關系，盧旺達把歷史上高收入和低收入國家之間疫苗引進方面長達二十年的差距縮短為五年。［27］

高覆蓋率的取得是由于在盧旺達強有力的疫苗接種系統和人力資源框架中建立了公私合作實施戰略。

2.2.7 印度

鼓勵私立醫療機構和非政府組織（Non-government Organization，NGO）參與農村和邊遠地區公共衛生服務供給。印度的公共衛生服務采取托管的方式將管理職能移交給私人部門，但其運行必須是非營利性的，且主要資金來源于政府，并成立委員會制定了30條指導方針來確保私立組織在農村和邊遠地區的衛生服務提供。通常私立機構有人事權、工作變動權。任何機構都可以得到政府工資補貼，但是這些機構必須為服務人員提供居住、培訓、環境衛生等保障。同時，政府提供各種衛生計劃和項目的補償。印度在公共衛生領域的多個方面都開展了公私合作，如兒童健康服務、麻風病治療、HIV／AIDS項目、傳染病監測、結核病防控等。特別是在偏遠農村和貧民聚集地區，私立醫療機構和非政府組織都參與了公共衛生服務項目，并發揮了重要的作用。［28］印度農村通過公私合作控制農村結核病的實踐揭示了組織機構和個人承諾對合作伙伴關系的重要性。

從國外的公私合作研究我們可以看出公共衛生領域的合作模式是多樣的，且合作服務對象主要針對偏遠地區和弱勢群體，同時堅持政府的主導作用，通過法規保障合作的可持續性。

2.3 我國公共衛生領域公私合作模式與現狀

國內論述公共衛生領域有關PPP的專著和論文并不多。一些學者指出了我國公私合作模式應用于公共衛生領域的特點，在肯定公私合作的同時也將它與民營化進行了區分，認為在公私合作中無論采用何種形式，政府或公共部門都發揮著實質性的主導作用。同時，他們還指出有效的監管、公正的程序及共擔風險的協議是規避風險的重要手段。［29-31］

目前我國也有一些公私合作模式應用于公共衛生領域的實踐，如浙江省寧波市北倉區通過公私合作模式開展農村健康教育工作，實現了健康教育工作由原來的直接管理轉向間接管理為主，提高了向公眾提供健康教育產品的能力，達到了宣傳形式多樣化、提高產品制作效率、減輕工作負擔的效果，充分滿足了現階段農村公共衛生工作需要。其次是中國政府與美國默克公司于2005年啟動的“中國—默沙東艾滋病合作項目”提高了公眾的艾滋病知曉率和地方政府防艾能力。此外，2002年中國衛生部與全球疫苗免疫聯盟（Global Alliance for Vaccines and Immunization，GAVI）啟動了乙肝疫苗合作項目，使得中國貧窮和偏遠的中西部22個省的1 110萬兒童接種了乙肝疫苗，降低了他們患肝癌的風險。［32］

還有學者以衛生主管部門與YS公司的精神戰略合作項目為例，分析了公私合作成功的關鍵因素是找對合作伙伴、樹立共同目標、溝通與學習、契約控制和信任控制。［33］總之，國內有關公共衛生領域的公私合作還處于起步階段，有關公私合作的諸多問題需要進一步的深入研究。

3 公私合作模式在公共衛生領域中的作用

3.1 對公立部門

從國際經驗來看，PPP模式在公共衛生領域的成功應用促進了私人資本在衛生行業的投資，減輕了政府的公共支出壓力，將經營風險轉移到私營部門，降低了PPP項目的運營成本。不僅如此，公私合作模式引入到公共衛生服務領域，可以導入新的管理理念和管理機制，從而推動衛生體制創新，可以促使政府轉換職能，由執行者變成監管者，通過競爭節約成本，提高服務效率。英國財政部與國家審計署的評估報告顯示PPP項目比傳統項目平均節約資金17%，項目建成后私營方的先進管理機制將提高運營質量、服務質量和服務效率。［34］

3.2 對私立部門

私立衛生機構通過合作提供公共衛生服務，不僅能夠獲得政府資金補貼和衛生資源，同時也能提升私立衛生機構在市場競爭中的品牌和形象，在承擔社會責任的同時提高其知名度和美譽度，成為一種無形的廣告宣傳。另一方面，通過與政府的合作能減少成本支出、合理分攤風險，從而提高綜合競爭力，創造更多商業機會。

3.3 對居民

許多專家和國家衛生政策制定者都指出私立衛生服務機構能夠擴大公共衛生服務的范圍，可以營造更為融洽的醫患關系，為居民提供更為便利、可及的服務。多數研究結果表明公私合作對衛生服務的提供有促進作用，尤其是提高了傳染病的發現率、控制率和治愈率，并且減少了病人的花費，對于提高貧困人群的服務公平性和促進發展中國家免疫服務的公平性都有積極作用。

總之，公共衛生領域的公私合作伙伴關系，是解決當前公共衛生投入不足、公共衛生資源短缺、公共衛生服務有效提供不足、醫藥研發和轉化速度過慢、衛生不公平等現象的有效方式。

4 公私合作模式在公共衛生領域存在的問題

4.1 合作雙方缺乏信任，信息透明度及有效溝通不足

合作雙方缺乏足夠的信任、公私雙方信息透明度及有效溝通不足等原因導致一些公私合作項目的失敗。有研究曾經對公私合作供給兒童疫苗項目進行研究，發現這個失敗的公私合作項目中，公共部門和私有部門之間存在著很強的不信任感，國際組織之間由于價值觀和利益的不同以及相互缺乏深入的了解存在著相互掣肘的情況，使得項目進展艱難。［35］

4.2 政府管理滯后，影響了合作效果

優秀的合作伙伴缺乏合作的連續性和保障性，合作出現問題時缺乏有效地問責機制；政府對如何維持公私合作伙伴關系缺乏有效的管理等。如南非私立醫療機構在參與公共衛生服務提供過程中，由于政府對私立醫院規制滯后導致私立醫院占用過多資源，且趨利行為沒有得到有效控制，從而加劇了公共衛生服務利用的不公平性；印度在實施農村私人開業醫生與公立衛生機構合作開展對農村結核病人公共衛生服務的過程中，由于公立衛生機構對私人醫生的轉診缺乏回應，且國家結核病控制規劃政策對其病人造成不便導致很多私人醫生退出合作，在公私合作的協調者NGO退出后，由于沒有地方衛生官員和結核病官員的指導、支持、監管和承諾，導致私立和公立衛生部門之間的溝通交流中斷了較長時間。［36］

4.3 政府主導作用不明顯，職責不強，職能下滑

公私合作模式的推行導致公共部門職能下滑。比如一些公立部門在面對強大的私立合作伙伴時，會在對方追求自身利益的行為影響下被迫向私人利益傾斜。一些私有部門的基金會實力過于強大，干擾了公共部門制定政策的多元性，導致一些國家的政府放棄了保護和促進本國公民健康的基本責任，有些國家對一些基金會、慈善組織、非政府組織等提供的公共衛生服務項目無所適從，只是被動地接受，最終失去政府的主導作用，影響了本國居民健康水平的長期持續改善。

4.4 沒有考慮到當地居民的健康需求和地域文化

由于組織文化信念及價值觀的不同，地方居民與合作組織之間會產生強烈的信念沖突。［37-38］由于一些合作項目沒有考慮到當地居民的健康需求和地域文化，也沒有采取合作前期的宣傳引導措施導致當地居民的抵抗。

5 完善公共衛生服務領域公私合作模式的建議

5.1 建立公私部門信息共享機制，設計合理的風險分擔機制

政府可以通過簡化審批程序、設計合理的定價機制以及與之相配套的補貼方案與私營部門分擔一定的風險，從而增強互信。如美國NIH為協調各方設立“實時溝通論壇”制度（Communication News letter Seminars），由NIH的各個項目中心以及公私伙伴關系代表每個月定期交換信息。這項措施很好地推動了信息的共享，促進了各參與方對項目進程的實時跟蹤和了解。［23］

5.2 改進政府管理手段和方法

建立以保護公共部門利益為核心的制度框架，出臺一系列的立法、監督和控制的政策來保障公私合作關系的持續性。同時要轉變政府職能，政府既要為合作項目的具體運作提供法律保障，不干預具體項目和正常經營活動，也要給予適當的經濟支持，并在具體項目的承諾上保持足夠謹慎，以便為后續行為的調整預留空間。如加拿大通過全面的衛生法案加強對公私合作的監管和建立準入、退出機制從而保障合作的可持續性。

5.3 強化政府主導作用，加強政府職責

建立一個原則，確定公立衛生組織的職權范圍，對公私合作伙伴關系不能涉及的項目和如何拒絕都應該做出規定，提高問責和透明度以明確政府職能，且保證其不受私立部門干擾。并且要界定投入和產出，使公私合作雙方在合作目標問題上達成共識。如印度通過成立第三方組織接受政府領導對私立、公立衛生機構的合作進行監督、協調等來強化政府主導地位。

5.4 切合當地居民需求，立足實際需求制定指導方針

政府及合作機構在合作前期應對居民進行調查和宣傳，了解居民的健康需求和訴求，從而避免由于需求和價值觀不同而導致的利益沖突。［39］

6 對我國的啟示

隨著國家基本公共衛生服務的開展和基本公共衛生服務項目的不斷增加，公立衛生機構有限的人力、物力難以提供所有的基本公共衛生服務來滿足居民日益增長的健康需求。有必要吸引私立醫療衛生機構參與提供基本公共衛生服務，尤其是在偏遠的農村地區。我國新醫改《意見》中也明確提出：鼓勵和引導社會資本發展醫療衛生事業。目前，基本公共衛生服務在實踐中存在公私合作的行為（如鄉鎮衛生院與私立村衛生室合作提供基本公共衛生服務），但如何有效合作需要深入探究，而現有的國內外公私合作經驗對我國有一些啟示：

一是在公私合作中加強政府的主導地位，強化政府職責。保證公共衛生補償經費足額及時到位，制定優惠政策吸引和激勵私立衛生機構積極參與公共衛生服務的供給。

二是改進政府管理手段和方法，加強公私合作管理。可以借鑒國際經驗成立第三方組織對公私合作進行協調、溝通、監督和考核等以保證服務質量。

三是建立有效的公私合作機制，制定合作的準入和退出機制，體現公私合作的風險分擔、利益共享原則從而保證公共衛生服務供給的持續進行。最終提高公共衛生服務供給效率和質量，促進公共衛生服務的公平利用，實現基本公共衛生服務均等化。

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Review of the public-private partnership model in the delivery of public health services

ZHOU Dong-hua1，SUN Xi1，LV Ben-yan1，WANG Xu-hui1，FENG Da1，TIAN Miao-miao2，FENG Zhan-chun1
1.School of Medicine and Health Management，Huazhong University of Science and Technology，Hubei Wuhan 430030，China 2.Institute of Medical Information，Center for Health Policy and Management，Chinese Academy of Medical Sciences，Beijing 100020，China

By drawing on research literature at home and abroad on the public-private partnerships（PPP）model in the field of public health services，this study discusses PPP in terms of connotation，classification，main cooperative methods and practical application of public health service delivery in different countries.At the same time，it illustrates that PPP in the public health service plays a positive role in relieving the government's financial pressure，promoting the innovation of health system，promoting the transformation of government functions，advancing the efficiency of public health services，raising the comprehensive competitiveness of private health sectors and realizing the health service equity of poor people.This study also aims to identify the problems of a lack of trust，a lack of communication during the public-private cooperation process，and proposesmeasures including designing a reasonable risksharingmechanism，improving the way governmentmanages PPPs，and making the government's rolemore central. In China，the government should assume more responsibilities；and third-parties should supervise and coordinate PPP.Third parties should also appraise how effectively PPP are delivering public health services and create effective PPPmechanisms.

Public-Private Partnership model；Public health service delivery；Review

R197.1

A

10.3969／j.issn.1674-2982.2013.07.010

2013-01-31

2013-06-23

（編輯 劉 博）

國家自然科學基金（70973042）

周東華，女（1978年—），博士研究生，主要研究方向為衛生政策與管理、衛生服務質量與績效管理。E-mail：zhoudh2003＠163.com.

馮占春。E-mail：zcfeng＠mails.tjmu.edu.cn