全民健康覆蓋的發展道路:基于外部視角

梁立霖 John C.Langenbrunner

1.北京大學中國衛生發展研究中心 北京 100191

2.世界銀行 美國華盛頓 20433

1 取得的進展

2009年《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》發布以來，中國在實現全民健康覆蓋(universal health coverage，UHC)的道路上取得了長足進步。中國的醫療衛生體制改革是一項十分復雜艱巨的任務，如今已經完成了醫改第一階段——近期三年的目標任務，這一時期內1 250億美元的新增投入使得基本醫療保障制度覆蓋了超過90%的人口，但這仍然需要衛生、醫保等部門與其它10余個部委之間開展各種形式的合作。

20世紀70年代，中國開始經濟體制改革，伴隨這一時期經濟的快速發展與城鎮化的進程，走向全民健康覆蓋的步伐不斷加快。這一改革趨勢使得中國的生活方式更加西方化，疾病負擔從以傳染性疾病為主逐漸轉向以慢性非傳染性疾病為主。隨著農村集體經濟的轉變，經濟和衛生部門都進行了分權制改革，這極大地削弱了地方政府的稅收征管能力，地方財政收入來源減少，進而導致了以社區為基礎的合作醫療制度的瓦解，整體上削弱了疾病風險保護能力。隨后，政府逐漸在衛生服務領域中引入市場機制，作為衛生服務提供主體的公共部門逐漸演變為私立部門，除了政府提供15%的財政補助外，鼓勵醫療機構向患者收取額外費用來彌補差額。

除以上諸多因素外，宏觀經濟與衛生之間還有一個重要關系:較弱的風險保護導致中國是世界上居民儲蓄率最高的國家之一，進而減少了消費性支出。由于中國政府對宏觀經濟的關注從生產和投資領域轉向尋求經濟的平衡，并更加依賴消費性支出。因此，政府增加了醫療衛生的投入，不斷擴大醫療保險的覆蓋面，降低居民存款利率。這就意味著提高居民的醫療保險覆蓋率能夠有效刺激居民的消費性支出，進而促進經濟可持續增長。［1］

21世紀以來，隨著經濟快速發展、疾病譜改變和居民疾病風險保護需求的增長，開展醫療衛生體制改革的呼聲越來越高。目前，中國醫改正在開展5項重點改革，城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療制度(簡稱“新農合”)已經覆蓋了95%的城鄉居民。這一改革措施在農村地區取得的成績更為顯著:通過經濟激勵和行政干預等措施，新農合已經覆蓋了8億多農民。從經濟角度來看，由于新農合一般以縣為單位進行統籌和組織管理，因此中央和省級財政加大了轉移支付的力度，給予新農合適當補助，這有助于將更多的農村家庭納入醫保體系。從行政角度看，新農合納入地方領導人的目標責任制管理，有助于降低農民個人自付費用，并為貧困農民提供醫療救助。總的來說，到目前為止，新農合運行良好，在籌資水平、參合人數等方面均保持良好勢頭，并與經濟調整緊密結合。

2 面臨的挑戰

中國醫改雖然取得了顯著成就，但要真正實現全民健康覆蓋，防范疾病風險，提高衛生服務的可及性，還有很長的一段路要走。長期以來，按項目付費的支付方式導致了醫療成本的大幅增加;住院服務量的增加雖然一定程度上說明了衛生服務可及性的改善，但約有50%的住院服務通過門診治療更具成本效益;在一些大規模、高水平的醫院，排隊現象依然嚴重;雖然政府出臺了限額付費等一系列措施，但對居民的疾病風險保護并未得到預期改善。實際上，從中國衛生籌資改革中可以吸取一些經驗。

官方數據表明，近年來次均門診費用和每床日住院費用中，個人自付比例并沒有減少。［2-4］2001—2010年，居民消費性支出中，人均醫療費用支出所占比例并沒有降低，城鎮居民一直保持在6.5%以上，農村居民一般在5.6% ～7.4%之間。［5］截至2011年，新農合和城鎮居民醫療保險住院費用實際報銷比分別為50%和42%;醫院人均住院費用為6 910元。而農村居民的年均可支配收入為6 977元，這就意味著新農合個人自付費用約占參保人群年人均收入的50%(新農合報銷之后)。［6-7］此外，新醫改以前，因病致貧、因病返貧的現象有所增加，從2003年的30.0%上升至2008年的34.5%，其中9.2%是因為發生了災難性衛生支出［8］;但新醫改以后，家庭發生災難性衛生支出的比例從2008年的14%下降至2011年的12.9%［2］。同時，相對較低的實際報銷比會產生較高的個人醫療衛生支出［2，9-10］，貧困地區和低收入人群發生災難性衛生支出的比例較高，這說明中國醫療衛生體系中疾病風險保護能力需要進一步提高。

醫療保險覆蓋面的擴大并不意味著財政投入已經轉化為具有成本效益的高質量的衛生服務產出［11］，在這一過程中，有必要考慮個人將會受到什么影響。

3 建議

對于中國而言，要想真正實現全民健康覆蓋，需要做好以下幾個方面。

3.1 提高基本醫療保險統籌層次

由于中國的基本醫療保險基金主要在市級和縣級進行統籌，目前衛生籌資體系中包含了3 000多個醫療保險“基金池”。基金池分散的狀態對保險者、服務提供者和患者都有負面作用，這包括衛生服務利用的不公平、防范家庭發生災難性衛生支出的能力不足、購買服務中缺乏商業醫療保險公司的參與以及醫療保險未覆蓋流動人口等。為改善這一現狀，有必要在更高層面上進行資金統籌(即“縱向整合”)，如省級層面;同時各省之間建立合理的財政轉移支付制度，這可以為個人提供有力的風險保護，促進醫療保險資金在地區間合理流動，減少基本醫療服務包在地區間的不平等。

目前，中國還未出臺基本醫療保險整合的國家指導方針，但1/3的省已經開展試點，其中最典型的做法是將城鎮居民醫療保險與新農合進行整合(即“橫向整合”)，目前已在廣東、重慶、天津和寧夏等地區試點，但整合的程度和范圍可能存在不同。中國可以借鑒這些地區的成功經驗，首先嘗試將幾種基本醫療保險制度進行橫向整合。要實現這一目標，首先要進行管理或組織層面的合并，促進衛生信息系統等基礎設施建設。然而，問題的關鍵在于哪個政府部門能夠將居民利益最大化［12］，以及如何建立一種問責制。

3.2 開展供方支付制度改革

按項目付費的支付方式導致醫生誘導需求，為了追求自身經濟利益最大化而犧牲患者利益［13］，這引發了患者不滿，甚至對醫生采取暴力行為［14］。取消按項目付費有助于控制醫療成本，抑制醫生的誘導需求，提高衛生服務提供的效率和患者滿意度，并且有利于重建醫患之間的信任。然而，還不能判斷哪種支付方式最適合中國，因為目前的支付方式改革試點存在機會主義傾向，沒有進行嚴格的評估，不能提供足夠的信息確定哪種支付方式最有效。此外，目前中國有20 000多家醫院和數量眾多的基層醫療機構，它們在具體實踐方式和費用構成等方面存在巨大差異。而醫療費用預付制有賴于標準化的信息系統，并需要在具體實施過程中不斷調整。此外，支付方式改革應與衛生服務購買策略相結合，而這正是中國現有醫療保險制度所缺乏的。大多數地方政府尚未轉變為積極的衛生服務購買者，沒有主動參與衛生資源分配、服務質量與結果的監督，僅承擔了“被動付款人”的角色。

3.3 完善基本醫療服務包

為降低個人自付費用比例，政府需要完善現有的基本醫療服務包，通過擴大門診覆蓋范圍，以應對慢性非傳染性疾病不斷增加的趨勢。此外，為了鼓勵患者更有效的利用衛生資源，可以推廣一些符合成本效益的門診治療方法。因此，中國需要一套穩健的成本核算系統、精算模型和科學方法以便更好地設計基本醫療服務包，同時也要考慮到不同地方財政的能力。由于基本醫療服務包的擴展既會提高衛生服務利用，又可能導致費用攀升，因此要進行成本控制。在地方層面上，有必要通過培訓和配備醫療保險專業人員，以提高醫療保險經辦機構的技術水平。此外，為增強對貧困人群的疾病風險保護力度，醫療救助計劃也應拓寬覆蓋范圍。

3.4 改善衛生服務質量，加強基層衛生服務體系建設

為解決當前衛生服務利用模式所面臨的問題，有必要改善服務質量——特別是在一些基層地區，需要對不同級別醫療機構的服務提供進行整合。高素質的衛生人才培養也很重要，但這需要較長的時間才能完成。寧夏回族自治區2009年推出一項創新工程，通過支付方式改革，旨在改善基層衛生資源的利用效率和服務質量。在這一項目的推動下，寧夏建立了涵蓋鄉鎮衛生院和村衛生室的基層衛生服務體系，實行按人頭付費和總額預付的混合支付方式。在資金分配方面，首先對70%的資金進行分配，剩余30%則根據個人的績效情況進行再分配。這一方式十分有效，為獲得更多報酬，衛生服務提供者會積極爭取更多患者，努力提高服務質量。這也證明“激勵”是引導個人行為實現政策目標的關鍵因素。基層衛生服務體系的加強也要與其他領域的改革相結合。最近，哈佛大學蕭慶倫教授對這一挑戰作了很好的總結，“除非患者信任鄉村醫生，否則中國很難實現真正意義上的全民健康覆蓋［15］”。

總之，中國要想真正實現全民健康覆蓋，還有很長的一段路要走，這包括加強疾病風險保護力度、提高衛生服務公平性和改善衛生系統績效。中國需要維持當前的政治意愿并繼續推進改革，以解決其在基層衛生服務體系、基本醫療服務包、基金池以及支付方式等方面存在的不足。

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［5］衛生部.中國衛生統計年鑒［R］.北京:中國協和醫科大學出版社，2011.

［6］國家統計局.中國統計年鑒［R］.北京:中國統計出版社，2012.

［7］衛生部.中國衛生統計年鑒［R］.北京:中國協和醫科大學出版社，2012.

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［12］ Yip W C，Hsiao W C.The Chinese health system at a crossroads［J］.Health Affairs，2008，27(2):460-468.

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［14］Wang X Q，Wang X T，Zheng J J.How to end violence against doctors in China［J］.The Lancet，2012，380(9842):647-648.

［15］ Second GlobalHealth SystemsSymposium［C］.Beijing，2012.