服務購買視角下醫療保險總額預付的內涵和機制分析

胡 敏 陳 文 茅雯輝

復旦大學公共衛生學院 上海 200032

國務院《衛生事業發展“十二五”規劃》中明確提出全面推進醫保支付方式改革，在全國范圍內積極推行包括總額預付在內的多種支付方式。“結合醫保基金收支預算管理加強總額控制，探索總額預付”被確定為當前推進支付方式改革的核心任務。［1]這是我國政府在全民醫療保險制度業已形成、醫療保險籌資成為醫療機構主要收入來源之一的條件下，為全面實現醫療費用控制，深化醫改進程所作出的政策選擇。［2]

總額預付方式的優勢在于支付額可預見，控費力度明顯，操作相對簡便，且與按項目付費方式銜接較好。因此這一方式在幾乎所有歐盟國家得以運用，特別是在支付方式改革之初被率先選用。但也存在一些弊端，我國一些地區在推行總額預付的過程中出現了推諉病人、減少必要服務等現象，對該項制度的發展造成了不利影響。為了更好地確保支付制度改革與醫療衛生體制改革提升系統績效的總體目標相適應，發揮總額預付的優勢，規避其所帶來的風險，有必要從醫療服務購買角度重新審視總額預付改革的目標和內涵，對其管理要素進行機制和影響分析，以為我國各地更加規范地制定與落實總額預付政策提供借鑒。

1 醫療服務購買視角

在政府的監督管理下，由醫療保險方代表廣大參保者，以所籌集到的公共資金向公立或私立的醫療服務提供方購買醫療服務已成為國際醫療衛生體制改革的一個重要發展趨勢。在這一模式中，存在三層委托代理關系:一是參保者委托醫保方代表其購買能提升健康水平的服務;二是政府委托醫保方代表其合理配置公共資金以保證和維護公民的健康權利;三是醫保方委托供方代表生產和提供其所需要的服務。［3]因此，在購買者的角色定位下，醫保方不再是被動的醫療費用支付方，其所追求的是在預算約束條件下所購買的服務產生的健康結果最大化。這一方面意味著決策目標的延伸:從過去關注投入到謀求產出，從以費用控制、基金平衡為唯一目標到更加注重服務的成本效果和質量的提升;另一方面也表明實施策略改變的必要性:購買者需要變事后被動買單為事前主動計劃，并發展包括支付制度在內的更有效的促進激勵相容的工具，以使得供方的行為結果與購買者所追求的服務績效與健康結果相一致。因此，在醫療服務購買視角下，支付制度是實現其購買目標的方法，應通過加強費用控制，最終尋求服務效率和質量的提升。

2 服務購買視角下總額預付的內涵

總額預付是指在供方提供服務前，醫療服務支付方就供方在某一時期內所提供的特定范圍內的全部醫療服務，預先確定支付總額并據此支付的方式。［4-5]在傳統觀念下，總額預付僅是費用控制的手段，支付方并不關注供方提供的服務數量和內容以及最終的績效。在這種情況下，供方無需作出服務保證就可以獲得一定資金。而在上述服務購買理念下，購買者不僅要關注費用，更關注衛生服務的結果，因此需要建立供方服務績效與財務激勵之間的聯系。

總體上，醫保方實施總額預付的實質是變被動為主動，預先對供方服務設定一個支付上限，即使事后供方提供再多服務，醫保方也不再額外支付或只承擔部分，以此加強支出的確定性和對醫療費用的控制力。此時，醫保方將超出預算的財務風險完全或部分轉移給供方。而對供方而言，如何在預算約束下，盡可能控制成本以獲取最大利潤，成為其決策和行為的出發點。在收入既定的情況下，提供的服務越多成本越高，因此供方有減少服務供給的強大動力。一方面，供方可能減少不必要的服務，提高資源的使用效率，并可能通過改進部分服務質量以壓縮成本。另一方面，如果缺少對其服務量的約束和監控，供方則可能減少必要服務，特別拒絕那些成本耗費較高的患者或項目，或增加患者的等待時間［6]，從而損害醫療服務的可及性和質量。因此，嚴格的預算可能有利于供方控制成本，但對服務績效的導向則非常模糊且薄弱。要真正實現提升服務效率和質量的目標，需要進一步完善預算制定和執行規則及機制。

3 總額預付管理要素的機制和影響分析

國內外實踐中，總額預付的基本理念雖大致相同，但預算制定和執行的方法卻存在較大差異。不同的管理方式可能意味著其中所蘊含的風險分擔機制和經濟激勵機制大相徑庭，產生的效果也不同，特別是對服務質量和效率的影響。供方的行為表現及服務的產出結果則是各具體管理要素下各種激勵機制相互協同或抵消后所產生的綜合效果。總額預付管理過程大致可以分解為兩個階段:預算階段和結算階段。本文總結了醫療服務購買視角下每個階段的主要管理要素及其可選方案，并對其所產生的激勵機制進行理論分析。

3.1 預算階段

3.1.1 建立預算層次

一是以人群為單位，預算范圍包括某一時期內所有供方為該人群提供的所有或特定服務(如門診、住院等)。在事前統一確定供方作為一個整體的預算水平，而供方團體內的分配通常在服務發生后根據個體的服務水平進行回溯性結算，如德國和臺灣［7-8]的點數法。該模式下，單個供方的收入在服務發生前并不明確，但仍與服務量掛鉤，供方通常以努力增加自己的服務量在所有供方中的份額來提高收入，并且愿意提供服務量權重較高或自己具有成本優勢的服務，因此仍存在過度服務的誘因。另一方面，因為與其他供方處于競爭關系，供方也有提高服務技術效率和質量的動力。

二是以單個供方為單位進行預算和支付，預算范圍包括該供方所提供的所有或特定服務。供方以在給定預算水平下盡可能控制運營成本為目標，有強烈的減少服務的動機，并且可能在不增加過多成本的情況下提高局部服務效率，但如不對服務量加以規定或進行其他機制設計，會出現減少必要的服務、選擇和推諉病人、增加患者等待時間等負面行為，從而危及服務的可及性和質量，損害資源配置效率。目前我國大部分地區采取或欲實行的總額預付多以單個醫療機構為單位，本文主要探討在此形式下的其他管理要素及機制。

3.1.2 劃定預算標的范圍

除上述總額預付所產生的一般性激勵機制外，醫保方對預算標的范圍的不同選擇也會對供方產生不同影響。總額預付標的包括醫保基金支付費用總額、醫保范圍內費用總額以及包括自費費用在內的全口徑費用總額。［9]

以醫保基金支付費用總額為標的是指醫保方只關注醫保范圍內根據報銷比例需要醫保償付的金額，不考慮醫保范疇內的患者共付及不在醫保范疇內的患者自費費用。這種情況下，供方一方面會在總額的范圍內盡可能地節約成本以提高收益，而在不受控制的服務領域，特別是當采取按項目付費等與服務量掛鉤的支付方式時，具有加大服務力度的強烈動機，從而出現誘導患者自費項目的需求，接收的自費病人數量增多。

醫保范圍內費用總額是指除醫保目錄以外的患者自費費用外，醫保方以所有在醫保范疇內的包括患者共付的醫療費用為預算標的。與上述醫保基金支付費用總額相類似，可能導致醫保范圍內服務不足，而醫保范圍外過度治療，醫保范圍內費用雖得到控制，但總費用仍然不斷增長。

以全口徑費用總額即供方的所有醫療收入為預算標的，將無論來自醫保基金還是患者的費用都納入管理。與上述兩種情況相比，可以防止費用“逃逸”現象，有更強的全成本控制效果和對服務效率的促進作用。

3.1.3 設定和測算預算水平

目前最為常見的是歷史法，即根據供方以往的服務量和成本數據確定預算，如加拿大。［10-11]對醫保方和供方來說，這種方法可以保證資源配置和服務提供的延續性，使得供方在實施總額預付初期具有更好的依從性，通常作為從其他方式切換到總額預付制的過渡方案。但是如果一直以此方法確定和調整預算，供方改變現有服務模式的動力會明顯減弱，甚至可能出現為了謀求下一周期預算標準上調而沖破當期預算約束的現象，長期來看不利于成本控制和效率提升。

人頭法以供方服務人群的相對需要及人口數來確定預算，具有較好的公平性，如英國。［10，12]該方法的前提條件是供方服務人口及服務量十分明確。為了控制成本，供方會選擇健康的服務對象，并盡可能減少人均服務量，提升單次服務的效果，從而提高效率，同時當患者可以選擇供方時，為了增加收入，供方也會通過提高服務質量以獲得更多的病人。

標準法也是目前設定預算時常用的方法，根據外部給定的單位費率標準(比如同級醫療機構的平均費用)及醫保方要求的服務量確定預算。［10]此方法簡單透明，醫保方可以通過設定費率標準和服務量實現其購買意愿，從而引導供方提高效率。如在結算階段嚴格執行該標準，則對供方產生節約單位成本以低于標準價格，并盡可能控制服務量在購買者要求范圍內的作用。

3.2 結算階段

總額預付雖然是一種預付方式，但是為反映服務購買者的意圖，通常在供方完成當期服務后審視服務的數量、效率、質量和實際發生的費用，根據事先確定的規則，在評估之后進行結算，對那些符合購買意圖的服務予以支付，而對那些未達成的預算予以扣減。

3.2.1 評估服務的數量和費用

醫保方對供方服務數量及費用的評估通常建立在事先約定的前提下，目前以三種契約形式最為常見［10]:

一是打包合同。購買者與供方僅就服務人群及服務內容作出約定，而對具體的服務量不做規定。無論供方最終的服務量是多少，實際費用小于預算時結余留用，超出預算則得不到補償。這種情況下，財務風險全部轉移給供方，導致其在控制成本和提高效率的同時，也在努力減少必要服務和降低質量。這是一種支出上限制預算(即硬性預算)，在結算時不能超過預算，而以下兩種契約形式中，預算可以突破，可稱為支出目標預算(即軟性預算)［8]。

二是量價合同。購買者在給出預算的同時設定服務量目標值，當供方實際服務量達到該標準時，如有結余可留用，而對于超過該目標值的服務由雙方共同承擔財務風險。當以邊際成本支付時，供方會盡可能在原有預算空間內節約成本、提升效率;而如果以較高標準補償，則可能導致供方不斷增加服務量。

三是象征性打包合同，是上述兩種契約的結合。在第二種形式下，如果超過服務量標準，以設定上限的方式追加新的預算，以此給予合理補償的同時也抑制供方過度服務的動機。

3.2.2 評估服務的效率和質量

服務效率和質量的提升往往是供方在謀求成本控制過程中的間接影響，具有較大的不確定性，所以購買者通常在總額預付中設置特別環節，預留一部分預算，以按績效支付(pay for performance)的方式對供方服務績效進行相應的激勵。而將這種方式融入總額預付體現了醫保購買醫療服務的結果，而不是為服務過程的成本消耗支付費用。醫療服務結果和質量考核指標是與參保者利益及健康直接相關的綜合性評估指標，并根據評估結果對供方進行支付，在此機制下供方會注重服務內容和質量。指標越明確，相關額度在供方收入中占比越大，利益導向則越清晰。

4 規范醫療保險總額預付的建議

將醫保方定位于服務購買者，就要求其在預算約束下努力達成參保者利益的最大化，即不僅要進行費用控制，更要以服務績效的提升作為支付制度選擇與設計的核心目標。只有引導供方服務效率和質量并重，才有可能實現費用控制及保障參保者利益的雙重目標。從這一目標出發，根據上述總額預付管理機制分析，結合我國各地總額預付管理現狀，本文提出以下建議。

4.1 合理劃定預算標的范圍，逐步過渡到“全口徑費用”

目前實施總額預付地區幾乎都未以全口徑費用作為預算基礎，如上海將醫保基金支付費用作為預算標的，杭州以醫保范圍內費用總額進行預算。建議醫保方從參保者和系統結果的角度選取預算標的，盡可能在總額預付控制范圍內包含患者自付費用，以發揮集體購買者對供方的約束力，真正保障參保者的權益。

4.2 綜合考慮多種因素以進一步加強預算調整的規范性

在制定和調整預算的過程中應逐步降低歷史數據所占的比重，在基于證據的基礎上，醫保方應主動將服務價格和數量的期望值或規范標準納入預算。上海醫保在實施總額預算之初，主要延續歷史數據，難以發揮激勵作用，之后幾年不斷調整，將服務人口特征、機構特征等因素考慮在內。因此，在確定對供方的支付標準時，除考慮人群變化、物價上漲、技術發展、疾病譜改變、系統效率提升等共性因素外，還應審核單個醫療機構以往實際醫療服務情況，關注醫療機構服務的合理性和差異性，扣除其為了“擴盤”而發生的不合理費用，同時也認可醫療機構由于科室設置、診治疾病、服務質量等不同所造成的成本差異，可引入西方國家使用的case-mix方法，以加強預算調整的規范性。［13]

4.3 合理確定不同情況的結算標準和規則

首先，既要在服務發生前對預算金額有所限定，支付方與供方就服務量以及服務量完成與否情況下的結算規則也應達成共識，也需將預算標準設定與服務量完成情況相匹配，并以合約形式固化。一旦供方無法達到最低服務量標準，則在當期結算或下期預算時進行相應扣除，即使超支也不予以費用分擔。

其次，在供方達到服務量目標情況下，由于其通過自身管理和服務的調整所獲得的實際服務成本與預算的結余差額部分應讓供方留用。結余留用是總額預付制激勵機制最為基本的要素，但這在一些地區的實際操作中往往受到忽視。如果供方無法獲得這部分利益，則會失去控制成本的動力。

最后，在預算適度和結余留用的前提下，支出上限制對供方具有更強的約束力，更有利于提升效率和節約成本。但在總額預付初期，預算標準的調整可能低于患者的實際需求和供方的預期，實際發生的醫療費用超過付費標準，因而此時建立一定的超支分擔機制十分必要，但仍應以服務量而非實際發生的費用作為結算的判定標準，如果服務量超過預定標準，還需要對服務量的合理性進行判定，只有在供方增量服務被證明是合理的情況下才能獲得費用分擔，并且以邊際成本予以補償。

4.4 建立“按績效支付”的管理體制

以合約形式明確界定最能反映供方服務效率和質量及與患者利益和健康有關的指標，構建監測與評價體系，對關鍵指標進行常規的跟蹤、監測和反饋，以及時糾正供方的偏差行為。目前各地醫保基金對醫療機構的考核往往限于次均費用、住院床日等反映資源消耗的指標，建議同時加入用藥與癥狀符合程度、與診療規范符合程度、低風險組住院死亡率、疾病的治愈率、醫療費用中患者自負比例等與治療結果及患者利益直接相關的指標。此外，考核結果應對醫療機構公布，不僅是其自身的指標結果，也應包含同級或可比供方的全部信息，以發揮同行評議和監督的作用。在對醫療機構總體績效進行全面評價基礎上對預留的預算資金進行支付和分配，這是規避總額預付質量風險的關鍵。

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