上海市醫療保險總額預算管理的主要成效與問題

熊先軍 王麗莉 馬 勇

中國醫療保險研究會 北京 100716

隨著上海市城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療保險三項制度的建立，參保覆蓋范圍不斷擴大，截至2012年底，全市共有1 375.98萬人(包括離退休人員)參加職工基本醫療保險，262.59萬人(含普通高等院校學生)參加城鎮居民基本醫療保險，113.7萬農民參加新型農村合作醫療保險，三項基本醫療保險參保率達99%。由于覆蓋面的擴大，參?；颊叩尼t療需求得到釋放，加之老年化程度的加快、醫藥新技術的使用以及不合理用藥等因素，使得醫療費用快速增加，其增長速度遠遠高于GDP的增速。為控制醫療費用的不合理增長，保障基本醫療保險的可持續發展，2002年起上海市開始實施醫療保險總額預算管理政策。本文通過總結上海醫療保險總額預算管理的主要成效及問題，為進一步完善該政策提出建議。

1 主要做法與作用機制

1.1 主要做法

2002年，上海對全市定點醫院的城鎮職工基本醫療保險費用進行總額控制。以此為契機，上海市醫療保險總額控制共分為三個階段:第一階段為探索階段，主要在社區衛生服務機構實施總額控制;第二階段為發展、完善階段，在上海市部分三級醫療機構開展醫療保險總額控制;第三階段為逐步走向成熟階段，開始在上海市所有醫療機構開展醫療保險總額控制。

1.1.1 探索階段(2002—2007年)

2002年，上海市對全市定點醫院的城鎮職工基本醫療保險費用實行“年初分配預算，年中調整預算，年終清算、考核和超支分擔”的辦法，對醫療保險定點醫院醫療保險支付費用實行總額控制。每月按預算定額數支付醫療保險費用，超出部分暫不支付;年終進行清算，對超出總額控制的費用由定點醫院與醫療保險機構按比例分擔。為提高定點醫療機構的預算管理能力，避免年度預算指標在年度后期用完后發生限制醫療服務的行為，2003年上海市調整政策，實行“總額預算、按月預付、按季結算、風險分擔”的辦法。2004年，醫療保險部門通過建立考核、考評機制，實行“按月預付、按季通報、半年考評、年終清算”的辦法，加強對各定點醫療機構預算管理執行情況的監督，進一步完善了制度機制。

為進一步加強醫療費用的監督管理，2005年上海市對醫療費用增長速度過快、超預算比例高的定點醫療機構試行暫緩支付醫療保險費用的辦法，并督促定點醫院自查及由醫療保險部門進行專項檢查，根據檢查結果確定是否支付醫療費用。2006—2007年，上海市推出“按月預付、分類緩付、通報公示、年終清算”的辦法，進一步完善醫療保險預算管理相關措施。

1.1.2 發展階段(2008—2010年)

為增加醫療保險總額分配的科學性、公正性、合理性，2008年起上海推行了“四項公開”和“三輪協商”辦法。

“四項公開”包括:公開年度基金收支預算和醫院預算安排總體計劃，提高醫療保險和醫院雙方對費用宏觀管理目標的共識程度;公開全市醫院預算指標核定及實際執行情況，推進醫院管理自律和相互監督，夯實醫院自我評價和自主協商分配的工作基礎;公開全市醫院預算分配全過程，通過醫院推薦的代表，綜合不同醫院意見和情況，自主協商確定醫院醫療保險預算指標，提高預算分配公平性;公開年終清算全過程，清算原則的確定、清算方案的擬定以及具體的清算結果，均由醫院代表協商討論確定，提高預算管理考核的合理性。

“三輪協商”即院長協商機制:第一輪由全體醫院代表協商，確定三級醫院和一、二級醫院預算總額劃分比例，平衡兼顧各級醫院的實際情況;第二輪由三級醫院和一、二級醫院分別進行分組協商，三級醫院代表協商預算分配到具體醫院，一、二級醫院代表協商確定各區縣預算總額;第三輪，區內一、二級醫院協商分配，確定各一、二級醫院預算指標。

以上兩項措施的實施，使得預算指標分配過程透明化、分配原則公開化，預算分配結果公平性、合理性進一步得到提高。2009年，上海市仁濟醫院、華山醫院、上海第一人民醫院3家三級醫院啟動醫療保險總額預付試點，2010年擴大到10家三級醫院和全部公立二級醫院。

1.1.3 逐漸走向成熟階段(2011年至今)

在總結總額預算管理經驗的基礎上，2011年所有定點醫療機構都納入了總額控制，在醫療保險總額預算管理框架下，建立了按床日付費、按病種付費、醫?？傤~預付等多種支付方式并存的混合支付模式，逐步形成了對定點醫療機構控制指標數分類核定、公開透明、多方利益相關者協商溝通的費用控制機制。

1.2 作用機制分析

實施總額控制，采取不同制度設計會產生不同的機制效應。根據國際分類，上述第一、二階段為支出總額目標下的按項目支付，當醫療機構的實際支出額低于目標時按實結算，但如有超支則由醫院和醫保共同分擔。這一做法與單純的按項目付費相比，對不受控制的醫療費用有一定的抑制作用，但醫療機構所面臨的激勵機制變化并不大，各機構會為了擴大下一年的預算基數而增加當年的服務量及醫療費用支出。

第二階段與第一階段相比，最主要的變化是建立了供方團體協商機制，進一步減少了醫保方的財務風險和管理成本，將管理職能下沉，加大了供方的自主權，以發揮團體內專業優勢，加強預算制定的合理性。

第三階段，供方所受到的主體激勵機制發生了重大改變，支付方不再按照供方具體服務量的多少來支付費用，而是就供方在一定時間范圍內所提供的所有服務支付費用，如有結余則可留用，而一旦超過預算則不能再獲得補償。這一政策在預算范圍內盡可能地控制成本。因此，供方會減少不必要的服務，提高生產效率，降低費用，但可能進一步減少必要的服務，推諉病人，降低服務的可及性及質量。

2 主要成效

2.1 總額預算管理覆蓋面逐漸擴大，醫院主動控費意識增強

一是醫療保險總額控制試點由社區衛生服務中心逐步擴展至全部的定點醫療機構，試點醫院申報的醫保費用占全市定點醫療機構總費用的比重由2007年的16.5%提高至2010年的72.6%。

二是實行醫保預付改革后，原有醫?？傤~預算管理的單一約束機制轉變為約束激勵復合機制，有效推動了醫院改變運行機制，使合理減少浪費成為醫保和醫院雙方的共同目標和責任，逐步增強了醫院主動控費的意識。首批實行醫療保險總額控制試點的3家三級醫院中，有2家醫院試點當年的費用增長速度明顯低于醫院上一年水平以及三級醫院的平均水平，另一家醫院在試點第二年也出現了回落趨勢。2010年擴大試點的7家醫院的費用增長較2009年有明顯回落，有5家醫院低于三級醫院平均水平。

2.2 有效控制了醫療費用增長，確?；鹂傮w平衡

上海市實行醫療保險總額控制以來，有效控制了醫療費用的增長。城鎮職工醫療保險基金收支總體保持平衡，截至2010年底累計結余超過200億元。2010年在全市三級醫院平均超額3%的情況下，仁濟醫院醫療保險資金結余2 501萬元，華山醫院結余2 900多萬元，藥占比由60%降至48%。中國醫療保險研究會全國醫療服務調查(城鎮職工基本醫療保險和城鎮居民醫療保險)數據顯示，2011年全國醫療費用增長率為23%，而上海醫療費用增長率為9.6%，表明上海市實施醫療保險總額控制措施有效控制了醫療費用的快速上漲。

2.3 為醫院改革營造了良好的環境

2008年開始，上海市醫療保險機構通過醫院自主協商，建立了醫院特殊情況的公開處理平臺，預算指標分配過程透明化、分配原則公開化，預算分配結果公平性、合理性進一步提高。通過醫療保險預算指標導向的調節作用，也有效推進了門診醫療重心下移和住院醫療重心上移。此外，醫院對于醫療保險費用總額控制逐步接受和認同，為進一步開展多種付費方式改革奠定了基礎。這些措施有效推動了醫院改變運行機制，提高運行效率，為醫院改革營造了有利的環境。

2.4 強化監管機制，預算管理與監督管理并舉

上海市在推行醫療保險付費制度改革的同時，不斷強化對醫院的費用審核和監督檢查，2001年上海市成立了醫療保險監督檢查所，通過全市通報批評、限期改正、拒付或追回相關費用、處以加倍罰款等措施，有效地制約了醫院及醫務人員的醫療保險違規行為以及不合理的醫療服務，減少了醫療保險基金的流失。

3 存在的問題

3.1 醫療機構內部管理不夠規范

醫保總額預算實施后，醫療機構面臨如何開展合理有效的內部管理問題。理論上講，醫療機構應該以本醫療機構整體作為預算管理單位，不應該再將預算金額分配到不同的科室和醫生。而在實際操作過程中，實行總額控制的醫院將預算指標進一步分解到科室和醫生，甚至對處方單價實行限制。如果在全市層面或區縣層面分配預算額度，依照“大數法則”的原理具有較高的合理性，但分配到具體的醫療機構時，往往降低了其合理性，并違背了醫療保險的基本原則，從而出現了推諉病人、限制醫療、費用轉嫁、大量使用非總額控制藥品等現象，對醫保支付制度改革產生了不利影響。因此，還需要進一步探索在醫療機構內部如何科學合理的落實總額預算管理。

3.2 費用控制與參保人醫療需求之間矛盾突出

上海市實行醫?？傤~預算管理以來，醫療機構基本能夠接受醫保費用總額控制，但參保人員的一些不合理的醫療需求并沒有得到有效控制。由于對醫?？傤~預算管理的宣傳力度不夠，參保人員對相關政策缺乏一定的了解，仍然有大量患者涌入大型醫院就醫，增加了醫療衛生服務成本。因此，應加強政策制定過程的公開透明，讓參保人員的意見能夠反映到政策中。

3.3 缺乏有效的配套措施

醫保支付制度改革是一個系統工程，但目前依然缺乏有效的配套措施，一是藥品、診療項目、醫用耗材、疾病規范等方面沒有形成統一的醫療保險基礎信息數據庫;二是醫療服務價格還不能真正反映醫療服務的真實成本與價值;三是由于對醫療機構的監管力度不夠，實施費用總額控制后，醫療機構為了自身利益，可能會出現推諉病人、降低服務質量等行為。

4 建議

4.1 加強分類預算管理，進一步優化醫療保險總額控制指標

在總額預算管理的框架下，建立多維度的分類預算，如門診、住院分類預算;藥品、診療項目以及醫用耗材費用分類預算等，進一步細化預算管理，防止醫療機構管理者簡單將總額指標分解到科室、醫生，避免出現推諉病人、醫療服務提供不足的現象。

同時，現行文件中尚未明確總額控制的費用范圍是基金實際支付的醫療費用，還是基本醫療保險支付范圍的醫療費用，或醫療總費用。總額預算管理只控制醫療保險基金支付的費用，可能出現目錄內藥品、診療項目以及耗材的費用下降，而目錄外費用快速增加，參?；颊咦再M費用快速增加，最終損害參?；颊叩睦?。因此，總額控制指標的設計一定要科學、合理，以參保人利益為最終出發點，總量控制指標和分類預算控制指標相結合，同時兼顧數量和質量指標。

4.2 加強對醫療服務監督和考核

目前，醫療保險經辦機構主要通過服務數量、服務質量、滿意度等指標對定點醫療機構進行監管，如何將這些指標有機結合起來，形成一套完整的評價體系還有待進一步研究和探索。

同時，依據臨床路徑，確定按病種付費的服務標準和費用支付標準，并對醫療服務行為進行監督，監督結果與費用結算相掛鉤，以提高醫療服務質量，控制醫療費用增長。另外，醫療保險機構要積極鼓勵社會力量參與到醫療保險費用總額控制工作中，共同監督管理醫療機構可能對患者不利的各種醫療服務行為。通過網絡、電話投訴、現場調查等途徑，加強對定點醫療機構的監督和檢查，為參?；颊咛峁┚G色投訴通道，嚴厲打擊推諉重癥病人、降低服務標準等行為。

4.3 在總額控制框架下開展多種付費方式改革

嚴格來說，總額控制不是一種付費方式，只是對醫療保險資金預算管理的一種方法。醫療保險機構應在總額控制框架下，根據實際情況，開展多種形式的支付方式改革，建立與其相適應的醫務人員薪酬機制、醫療保險機構與醫療機構的談判機制以及醫療機構之間的競爭機制，使醫療機構主動控制成本，提高管理水平。

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