骨髓增生異常綜合征合并風濕病5例并文獻復習

周曉鈴

骨髓增生異常綜合征合并風濕病5例并文獻復習

周曉鈴

骨髓增生異常綜合征；風濕病；免疫學

骨髓增生異常綜合征（Myelodysplastic synduome, MDS）是一種造血干細胞克隆性疾病，以外周血細胞減少、骨髓病態造血為特點，并有向白血病轉化的風險。由于本病的發生機制與針對造血干祖細胞的自身免疫有關，患者存在細胞及體液免疫功能異常，故而本病可與風濕病伴發。本文報道5例風濕病伴發MDS的病例，具體如下文。

1 臨床資料

回顧總結我院風濕科2006年～2012年診治的5例風濕病合并MDS的臨床資料。其中MDS依據1982年法英美協作組標準，根據血象和骨髓象改變將MDS分為五個類型，即難治性貧血（RA）、伴有環形鐵粒幼細胞的難治性貧血（RAS）、伴原始細胞增多的難治性貧血（RAEB）、轉變中的伴原始細胞增多的難治性貧血（RAEBT）、慢性粒單細胞白血病（CMML）。SLE符合美國風濕病學會1982年分類標準。BD符合國際白塞病研究組指定的診斷標準。

2 結果

2.1 一般資料5例患者中4例為女性，1例為男性；年齡32～58歲。

2.2 臨床特點4例于診斷MDS前患風濕病，其中系統性紅斑狼瘡1例，發病4年后患MDS；白塞病3例，分別于發病2年、8年、15年后診斷MDS；1例同時診斷系統性紅斑狼瘡和MDS。5例患者均表現紅細胞、血紅蛋白下降，血紅蛋白34g/L～55g/L，4例表現白細胞下降，2例血小板下降。2例伴發系統性紅斑狼瘡患者有病情活動表現，均有發熱、關節痛，不同程度蛋白尿。3例伴發白塞病患者有口腔潰瘍，1例有主動脈弓血栓。

2.3 自身抗體2例伴發系統性紅斑狼瘡患者抗核抗體分別為1：640和1：320，抗雙鏈DNA抗體分別為1：80和1：20，1例抗SSA抗體陽性。所有患者抗中性粒細胞胞漿抗體陰性。

2.4 免疫學指標2例伴發系統性紅斑狼瘡患者補體C3下降，所有患者IgG不同程度升高，17.6g/L～23.1g/L。

2.5 骨髓檢查5例患者均進行了骨髓穿刺檢查。根據1982年法英美協作組標準，其中1例為RAEB型，3例為RA型，1例為CMML型。

2.6 治療2例合并系統性紅斑狼瘡患者（RA型）經足量激素（強的松1mg/kg）治療后緩解，1例給予環磷酰胺治療（總量約8.8g），目前病情穩定已5年。3例合并白塞病患者，2例給予足量激素+沙利度胺50mg/d，1例（CMML型）僅服沙利度胺50mg/d，其中1例（RA型）合并主動脈弓血栓患者給予阿糖胞苷治療1d因白細胞急劇下降停用，足量激素治療后病情好轉，血紅蛋白升高至103g/L，強的松已減量至25mg/d，病情平穩。1例（RAEB型）足量激素治療部分緩解，強的松減量至30mg/d時復發，目前依賴輸血治療。1例僅服沙利度胺者病情穩定。

3 討論

MDS是一組起源于造血髓系定向干細胞或多能干細胞的異質性克隆性疾患。其發生機制與針對造血干祖細胞的自身免疫有關，可能是由于一些特異性免疫刺激引發體內自身免疫反應而導致造血干祖細胞克隆發育異常。很多證據顯示，克隆異常不僅發生在造血干祖細胞，也發生在T和B淋巴細胞。研究發現[1]，MDS患者血漿TNF-α、IFN-γ、IL-6、IL-8升高，細胞毒性T細胞活性增強。Enright和Miller分析[2]，MDS患者伴隨的細胞和體液免疫功能失調，可能是引起風濕病表現的原因，T細胞對抗原應答異常和/或T-B細胞相互作用異常等在免疫失調的發病中尤其重要，從而導致自身免疫失調。部分學者認為，MDS與自身免疫性疾病都為免疫起源障礙，可能是同一疾病的不同階段。

有報道，MDS患者自身免疫病的發病率大約是10%～12%[3-5]。Castro等[4]回顧性分析了162例MDS患者中有16例伴有自身免疫病表現，其中7例為皮膚血管炎，3例為狼瘡樣表現，3例為神經病。3例為先前已分別針對類風濕關節炎、干燥綜合征和混合性結締組織病。Enright等[2]總結了221例MDS患者中有30例伴自身免疫病表現，包塊系統性血管炎18例，慢性風濕病表現11例，典型的結締組織病5例。國內報道[6]9例合并自身免疫表現的MDS，4例先前有多年類風濕關節炎和系統性紅斑狼瘡病史，1例初診為成人Still病，2例為系統性紅斑狼瘡，1例狼瘡樣表現，1例急性關節炎、皮膚血管炎表現。

針對并發自身免疫病的MDS的治療以免疫抑制及抗細胞因子治療為主。復習既往文獻，免疫抑制治療對MDS合并自身免疫病的療效不一。Enright等[3]報道，27例并發自身免疫病的MDS患者，有26例自身免疫病對以激素為基礎的免疫抑制治療有效，有效率為96.3%，6例血象得到不同程度改善（22.2%），其中2例血象完全恢復正常，1例達到細胞遺傳學緩解。Giannouli等[7]報道，患者對免疫抑制治療的反應率較低，僅53.8%有效，1例血象有改善。另有少數學術探討造血干細胞移植治療的可行性，有個案報道取得成功[8]。本文5例患者中4例給予激素治療，1例無效，1例部分有效，2例緩解，其中1例緩解達5年之久，長期療效尚待繼續觀察。

[1] Hsu HC, Lee YM, Tsai WH, et a1. Circulating levels of thmmbopoietie and inflammatory cytokines in patients with acute myeloblaatie leukemia and myeledysplastie syndrome[J]. Oncology, 2002,63：64-69.

[2] Enright H,Miller W.Autoimmune phenomena in patients with myelodysplastic syndromes[J].Ituk Lymphoma,1997,24：483-489.

[3] Enright H, Jacob HS, Vercellotti G, et a1. Paraneoplastie autoimmune phenomena in patients with myelodysplastie syndromes：response to immunosuppressive therapy[J]. Br J Haematol, 1995,9l：403-408.

[4] Castro M, Conn DL, Su W'P, et a1. Rheumatic manifestations in myelodysplastic syndromes[J]. J Rheumatol,1991,18：721-727.

[5] Okamoto T, Okada M, Mori A, et a1. Correlation between immunological abnormalities and prognosis in myelodysplastic syndrome patients[J]. Int J Hematol, 1997,66：345-351.

[6] 張勝桃,何培根,劉文勵.風濕性疾病合并骨髓增生異常綜合征九例臨床分析[J].中華風濕病學雜志,2007(7)：423-425.

[7] Giannouli S, Voulgarelis M, Zintzaras E, et a1. Autoimmune phenomena in myelodysplastie syndromes：a 4一yr prospective study[J]. Rheumatology, 2004,43：626-632.

[8] Yamato K. Successful cord blood stem cell transplantation for myelodysplastic syndrome with Behget disease[J]. hat J Hematol, 2003,77：82-85.

R593

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