認知、社會及行為因素對急性缺血性腦卒中患者院前延遲的影響

王 妮 楊 娟 曹瑩瑩 王 健 (重慶醫科大學附屬第二醫院神經內科，重慶 400010)

認知、社會及行為因素對急性缺血性腦卒中患者院前延遲的影響

王 妮 楊 娟 曹瑩瑩 王 健 (重慶醫科大學附屬第二醫院神經內科，重慶 400010)

目的了解認知、社會及行為等因素對急性缺血性腦卒中患者發病后院前延遲的影響。方法采用自制調查問卷，于2012年7月至2012年10月連續對217例重慶醫科大學附屬第二醫院神經內科住院的急性缺血性腦卒中患者進行調查，記錄患者的一般信息、起病情況、發病后的反應及就診過程等。主要對認知、社會及行為等因素對院前延遲(＞4.5 h)的影響進行分析。結果217例患者平均年齡(67.1±11.8)歲，從癥狀發生至尋求醫學幫助的中位數時間為10(3～30.5)h，從癥狀發生至到達醫院的中位數時間為12(3.5～48)h。多因素回歸分析顯示，發病后患者即刻反應為尋求醫學幫助，首診醫生為120急救醫生，他人意識到發生中風以及他人建議求醫與院前延遲縮短有關。結論認知、社會及行為等因素與急性缺血性腦卒中患者院前延遲有關。

腦卒中;院前延遲;影響因素

早期rt-PA溶栓是目前唯一被證實有效的缺血性腦卒中早期治療措施，但只有低于5%的急性缺血性腦卒中患者接受溶栓治療〔1～3〕，最主要的原因為患者治療延遲〔2～4〕。有研究顯示，腦卒中警示癥狀的認知水平與院前延遲有關〔5，6〕，但僅通過提高公眾對腦卒中警示癥狀的認知水平尚不足以減少院前延遲〔7～10〕，還需提高腦卒中的急救意識。最近有研究顯示，認知、社會及行為等因素對腦卒中發病后院前延遲有重要影響〔11〕，而國內尚無類似研究報道。本研究通過對腦卒中患者進行調查，主要對院前延遲的相關影響因素，尤其是認知、社會及行為等因素對院前延遲的影響進行分析。

1 對象與方法

1.1 調查對象 連續收集2012年7月至2012年10月在重慶醫科大學附屬第二醫院神經內科住院的急性缺血性腦卒中患者。診斷均符合中華醫學會第四屆全國腦血管病學術會議制定的腦卒中診斷標準〔12〕，排除標準包括無法確定發病時間和第一次接觸醫務人員的時間，無法溝通或癡呆患者，以及沒有可提供相關信息的家庭成員等。

1.2 調查方法及內容 采用自行設計的問卷調查，由經過培訓的醫生對符合以上條件的患者以面對面的方式進行詢問調查。調查前需向患者及家屬解釋該調查的目的及意義，以取得其知情，并簽署知情同意書。調查主要內容包括:①人口學情況，包括年齡、性別、婚姻狀況、文化程度、職業、家庭收入、醫保等;②臨床特征，包括起病方式、癥狀特征、病情變化、病情嚴重程度等;③認知、社會、情感及行為因素等，包括是否獨居、發病時間、地點、是否意識到發生中風、發病后患者本人及他人的即刻反應、尋求幫助時是否猶豫、發病后是否焦慮、入院方式、首診醫生等。

發病時間定義為患者或他人發現癥狀發生的時間，若患者夜間發病，則從入睡的時間開始計算。本研究涉兩個時間間隔，一是從癥狀發生到尋求醫學幫助的時間，即首次接觸醫務人員的時間;二是從癥狀發生至到達醫院(我院)的時間。將發病至到達醫院的時間＞4.5 h視為院前延遲。

1.3 統計學分析 采用SPSS11.5統計軟件包進行統計學分析。描述性統計分析調查對象的人口學資料，因數據不符合正態分布，進行非參數檢驗，采用Wilcoxon秩和檢驗和Kruskal-Wallis檢驗，多因素Logistic回歸分析延遲治療的影響因素。

2 結果

2.1 人口學特征與院前延遲之間的關系 共243例腦卒中住院患者，其中217例完成了調查。平均年齡(67.1±11.8)歲，其中男120例(55.3%)，女97例(44.7%);年齡≤45歲9例(4.1%)，46～65歲94例(43.3%)，65歲以上114例(52.6);77.4%已婚，6.5%平時獨居。小學及以下文化程度57例(26.2%)，初中至大學以下134例(61.8%)，大學及以上26例(12.0%)。

73.7%的患者有高血壓病史，33.2%有糖尿病，40.6%有高血脂，30.4%有心臟病(包括冠心病、房顫等)，24%有既往腦卒中史。34.1%的患者于發病后4.5 h內入院。所有患者從癥狀發生至尋求幫助的平均時間(27.19±38.53)h〔中位數為10 h，四分位數為(3～30.5)h〕，從癥狀發生至到達醫院的平均時間(31.95±44.02)h〔中位數為12 h，四分位數為(3.5～48)h〕。白天發病的患者占72.4%，在家發病的患者占74.7%，發病時獨自在場的患者占32.3%。49.7%的患者在發病前至少認識一個腦卒中警示癥狀，認識的腦卒中癥狀中最多的是無力(89.8%)，其次為語言障礙(21.3%)。

分析患者人口學特征，發現年齡、性別、婚姻狀況、文化程度、職業、家庭收入、醫保等因素對患者從癥狀發生至尋求醫學幫助和從癥狀發生至到達醫院的時間均無明顯影響(P＞0.05)。

2.2 臨床特征與院前延遲之間的關系 見表1。癥狀發生突然、起病后癥狀波動與從癥狀發生至尋求醫學幫助和從癥狀發生至到達醫院的時間縮短有關(P＜0.05)。嚴重腦卒中〔美國國立衛生院神經功能缺損評分(NIHSS)＞10分〕與從癥狀發生至到達醫院的時間縮短有關(P＜0.05)，而具體的腦卒中癥狀與兩個時間之間無明顯相關性(P＞0.05)。

表1 臨床特點對從癥狀發生至尋求醫學幫助和癥狀發生至到達醫院的時間的影響〔h，中位數(四分位間距)〕

2.3 認知、社會、情感及行為因素與院前延遲的關系 見表2。隨著對腦卒中癥狀識別的個數增加，從癥狀發生到尋求幫助的時間及從癥狀發生至到達醫院的時間均縮短(P＜0.05)。他人最先發現癥狀、自己和(或)他人意識到癥狀為中風、自覺癥狀嚴重、認為癥狀需要緊急治療、心情焦慮、發病后尋求醫學幫助、別人建議尋求醫學幫助、首診醫生為120急救醫生等因素與兩個時間間隔縮短有關(P＜0.05)，而沒有意識到中風發生、自覺癥狀在控制范圍、尋求幫助時有猶豫、發病后即刻反應為自我服藥治療、別人建議觀察等因素與兩個時間間隔延長有關(P＜0.05)。其他因素包括發病時獨自在場、身邊是否有提供幫助者、節假日發病、發病時間及地點等對兩個時間間隔無明顯影響(P＞0.05)。

表2 認知、社會、情感及行為因素對從癥狀發尋求醫學生至幫助和到達醫院時間的影響〔h，中位數(四分位間距)〕

多因素Logistic回歸分析結果見表3，發病后他人意識到中風、本人的反應為尋求醫學幫助、他人建議求醫、首診為120急救醫生等因素與從癥狀發生至尋求幫助及從癥狀發生至到達醫院時間縮短有關。

表3 早期到達及尋求幫助(＜4.5 h)潛在決定因素的多因素Logistic回歸模型〔OR(95%CI)〕

3 討論

本研究主要對認知、社會、情感及行為等因素與腦卒中院前延遲的關系進行了分析，結果發現腦卒中發病后病人第一反應為尋求醫學幫助，首診醫生為120急救醫生，他人意識到發生中風及他人建議求醫等與院前延遲縮短密切相關。

院前延遲是腦卒中患者發病后治療延遲的主要原因，而院前延遲主要取決于患者面對突發癥狀作出的相應的反應。既往對腦卒中院前延遲的研究大多集中于人口學及臨床特征對腦卒中延遲的影響，而有關認知、社會、情感及行為因素對院前延遲的影響研究較少。一些研究發現患者認為發生中風〔12，13〕，癥狀發生突然〔13〕，發病后病情穩定及癥狀嚴重等與院前延遲縮短有關〔13，14〕，其他一些研究則顯示他人認為發生中風〔14〕，啟動急救系統及認為癥狀需緊急處理〔14～16〕等與院前延遲縮短有關。本研究顯示，患者自身對腦卒中發病后決定尋求醫學幫助及首診醫生為120急救醫生對院前延遲有明顯影響。目前的腦卒中健康教育主要通過提高公眾對腦卒中警示癥狀的認知水平來減少院前延遲，提示今后的健康教育還需進一步強調面對腦卒中突發癥狀啟動急救系統以縮短治療延遲的重要性。此外，本文還發現，他人意識到中風發生并建議求醫與更短的院前延遲密切相關，提示對腦卒中高危人群的家屬及護理等相關人員進行干預以提高其對中風的識別和急救意識同樣很有必要。

有文獻報道發病后患者認為癥狀在控制范圍與院前延遲增加有關，而發病后心情焦慮與院前延遲縮短有關〔14〕。在本研究中，盡管單因素分析結果顯示患者自覺癥狀嚴重、認為癥狀需緊急治療及發病后心情焦慮等因素與縮短從癥狀發生至尋求醫學幫助及從癥狀發生至到達醫院的時間間隔有關，未意識到癥狀是中風、自覺癥狀可控制、尋求幫助時有猶豫、發病后的反應為自我服藥治療及別人建議觀察等因素則與兩個時間間隔延長有關，但這些因素在多因素分析中均缺乏統計學意義，有待擴大病例數進一步分析。本研究不足之處，一是樣本量較小，僅為單中心調查研究，因此統計結果可能會出現偏差。二是本研究未納入出血性腦卒中患者，鑒于出血性腦卒中早期治療的重要性，今后的腦卒中院前延遲研究應包括出血性腦卒中患者。

總之，本研究發現認知、社會及行為等因素對腦卒中院前延遲存在影響。本研究的意義在于一方面提示今后的腦卒中健康教育需對腦卒中高危人群及包括家屬在內的相關人員強調腦卒中急救意識，另一方面還需重視并深入分析和理解腦卒中認知、社會、情感及行為因素對院前延遲的影響，以減少不利于縮短院前延遲的因素。

1 王伊龍，吳 敵，周 永，等.中國七城市卒中患者急診溶栓情況分析〔J〕. 中國卒中雜志，2009;4(1):23-8.

2 Reeves MJ，Arora S，Broderick JP，et al.Acute stroke care in the US:results from pilot prototypes of the Paul Coverdell National Acute Stroke Registry〔J〕.Stroke，2005;36:1232-40.

3 Deng YZ，Reeves MJ，Jacobs BS，et al.Tissue plasminogen activator use in acute stroke〔J〕.Neurology，2006;66:306-12.

4 Evenson KR，Rosamond WD，Morris DL.Prehospital and in-hospital delays in acute stroke care〔J〕.Neuroepidemiology，2001;20:65-76.

5 Reeves MJ，Rafferty AP，Aranha AA，et al.Changes in knowledge of stroke risk factors and warning signs among Michigan adults〔J〕.Cerebrovasc Dis，2008;25:385-91.

6 American Stroke Association.Learn to Recognize a Stroke〔EB/OL〕.A-vailable at:http://www.stroke association.org.Accessed August 10，2009.

7 Schroeder EB，Rosamond WD，Morris DL，etal.Determinants of use of emergencymedical services in a population with stroke symptoms:the Second Delay in Accessing Stroke Healthcare(DASHⅡ)study〔J〕.Stroke，2000;31:2591-6.

8 Fussman C，Rafferty AP，Lyon-Callo S，et al.Lack of association between stroke symptom knowledge and intent to call911:a population-based survey〔J〕.Stroke，2010;41:1501-7.

9 Lundelin K，Graciani A，García-Puig J，etal.Knowledge of strokewarning symptoms and intended action in response to stroke in Spain:a nationwide population-based study〔J〕.Cerebrovasc Dis，2012;34:161-8.

10 Wojner AW，Morgenstern L，Alexandrov AV，et al.Paramedic and emergency department care of stroke:baseline data from a citywide performance improvement study〔J〕.Am JCrit Care，2003;12:411-7.

11 Jin HQ，Zhu SN，Wei JW，et al.Factors associated with prehospital delays in the presentation of acute stroke in urban China〔J〕.Stroke，2012;43:362-70.

12 Williams JE，Rosamond WD，Morris DL.Stroke symptom attribution and time to emergency department arrival:the Delay in Accessing Stroke Healthcare Study〔J〕.Acad Emerg Med，2000;7:93-6.

13 Feldmann E，Gordon N，Brooks JM，et al.Factors associated with early presentation of acute stroke〔J〕.Stroke，1993;24:1805-10.

14 Mandelzweig L，Goldbourt U，Tanne D，et al.Perceptual，social，and behavioral factors associated with delays in seeking medical care in patientswith symptoms of acute stroke〔J〕.Stroke，2006;37:1248-53.

15 Moser DK，Kimble LP，Mark J，et al.Reducing delay in seeking treatment by patients with acute coronary syndrome and stroke:a scientific statement from the American heart association council on cardiovascular nursing and stroke council〔J〕.Circulation，2006;114:168-82.

16 Williams LS，Bruno A，Rouch D，et al.Stroke patients'knowledge of stroke:influence on time to presentation〔J〕.Stroke，1997;28:912-5.

R743

A

1005-9202(2013)12-2744-04;

10.3969/j.issn.1005-9202.2013.12.004

王 健(1972-)，男，副教授，碩士生導師，主要從事腦血管病方面研究。

王 妮(1987-)，女，在讀碩士，主要從事腦血管病方面研究。

〔2012-08-10收稿 2012-11-29修回〕

(編輯 徐 杰)