頸動脈中膜厚度及踝臂指數對冠心病的預測價值

王琦武 鐘繼明 黃學成 (廣西醫科大學第三附屬醫院心內科，廣西 南寧 530031)

頸動脈中膜厚度及踝臂指數對冠心病的預測價值

王琦武 鐘繼明 黃學成 (廣西醫科大學第三附屬醫院心內科，廣西 南寧 530031)

目的探討踝臂指數(ABI)、頸動脈內中膜厚度(IMT)對冠心病的預測價值。方法連續入選不典型胸悶痛及可疑冠心病患者1 600例，均行頸動脈彩色多普勒超聲和冠脈造影檢查，并計算ABI，按冠脈造影結果將患者分為冠脈正常組、冠脈粥樣硬化組和冠心病組，并以Gensini積分法計算各組患者冠脈病變程度，以Crouse積分法計算頸動脈斑塊病變程度。結果冠脈正常組、冠脈粥樣硬化組和冠心病組間IMT、ABI差異均有統計學意義(P＜0.05)，冠脈病變越嚴重IMT越大而ABI越小。線性相關分析顯示頸動脈IMT、Crouse斑塊積分與Gensini積分均呈線性正相關(r=0.691，P=0.016;r=0.788，P=0.012);而ABI與Gensini積分呈線性負相關(r=－0.776，P=0.021)。分別作IMT、ABI預測冠心病的ROC曲線，IMT的ROC曲線下面積為0.862，95%可信區間為0.741～0.929，P=0.001;ABI的ROC曲線下面積為0.732，95%可信區間為0.602～0.858，P=0.006;IMT=1.62 mm為最佳預測值，其靈敏度78.5%，特異度63.5%;ABI=0.82為最佳預測值，靈敏度77.3%，特異度61.4%。兩者聯合應用的靈敏度為94.8%，特異度為96.3%。結論IMT、ABI與冠脈病變程度有密切相關性，IMT、ABI對冠脈病變程度有一定的預測價值，兩者聯合應用可提高其敏感性和特異性。

頸動脈超聲;踝臂指數;冠心病;Gensini積分

動脈粥樣硬化是一種慢性進展性多發性血管性疾病，常累及全身多處血管床，冠狀動脈和頸動脈常同時受累，進而引起心腦血管缺血事件，其中冠心病是由動脈粥樣硬化導致器官病變的最常見類型，亦是嚴重危害人類健康的常見病。頸動脈常被看作反映全身動脈粥樣硬化病變的窗口，頸動脈內中膜厚度(IMT)在一定程度上可反映動脈粥樣硬化病變的范圍和程度〔1〕，是動脈粥樣硬化進程的早期標志。踝臂指數(ABI)是判斷由動脈粥樣硬化引起的下肢動脈狹窄及阻塞的標志，有研究證實 ABI降低是冠心病獨立的危險因素〔2～3〕，IMT、ABI都是評價亞臨床心血管疾病的中間指標。目前國內外文獻報道中極少將IMT和ABI放在同樣的受試對象中比較研究。本文擬探討IMT、ABI與冠脈病變程度的關系，以及聯合應用兩種無創性檢測手段對冠心病的預測價值。

1 資料與方法

1.1 對象 連續入選2010年1月至2011年12月在我院心內科住院行冠脈造影的患者1 600例，其中男960例(60%)、女640例(40%)，年齡32～86歲，平均(55.6±9.8)歲。根據冠脈造影結果，分成冠脈正常組、冠脈粥樣硬化組及冠心病組，冠脈正常組500例，冠脈粥樣硬化組540例，冠心病組560例。排除標準:(1)曾行頸動脈手術或冠脈搭橋術;(2)心臟瓣膜病、先天性冠脈畸形、多發性大動脈炎及心律失常者;(3)腫瘤及嚴重肝腎疾病患者。

1.2 方法

1.2.1 頸動脈IMT測定 用Semens公司生產的Sequoia-512彩色多普勒超聲機，探頭頻率7 MHz，分別測量頸總動脈遠端分叉處1 cm、頸內動脈起始端1 cm、頸動脈竇的IMT值，取三次測量的平均值。Crouse斑塊積分〔4〕:IMT＞1.2 mm定義為斑塊形成，不考慮斑塊的長度，而將各個孤立斑塊的最大厚度(mm)相加，得到兩側頸動脈斑塊積分。

頸動脈粥樣硬化等級積分〔5〕:(1)內膜無增厚，IMT＜1.0 mm，0分;(2)內膜局限性增厚，IMT≤1.2 mm，1分;(3)動脈粥樣硬化斑塊形成，但未造成明顯狹窄，2分;(4)20%≤管腔狹窄＜50%，3分;(5)50%≤管腔狹窄＜99%，4分;(6)血管完全閉塞，5分。兩側頸動脈粥樣硬化等級積分之和，即為頸動脈粥樣硬化總積分。

1.2.2 ABI測定 ABI為踝部動脈收縮壓和肱動脈收縮壓的最高值之比，應用日本科林VP-1000全自動動脈硬化分析儀采集數據。

1.2.3 冠狀動脈造影 入選者均行選擇性冠脈造影術，以冠脈管腔狹窄≥50%作為診斷冠心病的標準;冠脈管腔有狹窄但狹窄＜50%為冠狀動脈粥樣硬化。冠脈病變程度以Gensini積分法〔6〕對各支冠狀動脈狹窄病變進行評分:①狹窄程度≤25%

計1分;②26% ～50% 計2分;③51% ～75% 計4分;④76% ～90% 計8分;⑤91% ～99% 計16分;⑥100% 計32分。不同節段再乘以相應系數:①左主干×5;②左前降支近段×2.5，中段×1.5，遠段×1;③第一對角支×1;④第二對角支×0.5;⑤左回旋支×2.5，遠段和后降支、鈍緣支×1，后側支×0.5;⑥右冠狀動脈近、中、遠段和后降支均×1;每個患者總積分為各節段積分之和。

1.3 統計學分析 采用SPSS13.0統計軟件包，連續型計量資料用±s表示，離散型計量資料用頻數(百分率)表示;成組設計資料的兩均數比較用t檢驗，總體方差不齊時用校正t檢驗，多組間均數比較用方差分析(ANOVA)，頻數資料用χ2檢驗。采用ROC曲線評價IMT、ABI診斷冠心病的準確度，兩樣本ROC曲線下面積的比較用u檢驗。

2 結果

2.1 頸動脈IMT及ABI測定結果 與冠脈正常組比較，冠脈粥樣硬化組IMT、頸動脈粥樣硬化等級積分、Crouse斑塊積分、頸動脈硬化發生率均明顯增高(P＜0.05)，而ABI明顯降低(P＜0.05);冠心病組IMT、頸動脈粥樣硬化等級積分、Crouse斑塊積分、頸動脈硬化發生率均明顯高于冠脈粥樣硬化組和冠脈正常組(均P＜0.05)，而ABI明顯低于冠脈粥樣硬化組和冠脈正常組(均P＜0.05)。見表1。

表1 各組IMT及ABI比較(±s)

表1 各組IMT及ABI比較(±s)

與冠脈正常組比較:1)P＜0.05;與冠脈粥樣硬化組比較:2)P＜0.05

項目 冠脈正常組(n=500)冠脈粥樣硬化組(n=540)冠心病組(n=560)IMT(mm) 1.10±0.25 1.4±0.46 1.6±0.371)2)頸動脈粥樣硬化等級積分 1.56±1.02 2.30±1.321)2.73±1.451)2)Crouse斑塊積分 1.20±0.86 2.31±1.351)3.98±2.071)2)頸動脈硬化〔n(%)〕 120(24) 216(40) 420(75)ABI 1.42±0.36 0.90±0.561)0.78±0.431)2)

2.2 頸動脈IMT、Crouse斑塊積分及ABI與Gensini積分相關性分析 線性相關分析顯示頸動脈IMT、Crouse斑塊積分與Gensini積分均呈線性正相關(r=0.691，P=0.016;r=0.788，P=0.012);而ABI與Gensini積分呈線性負相關(r=－0.776，P=0.021)。

2.3 IMT與ABI預測冠心病的準確度 分別繪制IMT和ABI對冠心病預測價值的ROC曲線:IMT的ROC曲線下面積為0.862，標準誤 0.034，95% 可信區間為 0.741 ～ 0.929，P=0.001;ABI的ROC曲線下面積為0.732，標準誤0.038，95%可信區間為0.602～0.858，P=0.006;兩者診斷冠心病的ROC曲線下面積比較差異有統計學意義(P＜0.05)。IMT和ABI各自的臨界點對冠心病的診斷價值不同，分別計算不同臨界點診斷冠心病的靈敏度、特異度及Youden指數。從IMT診斷冠心病的ROC曲線可知，靈敏度為78.5%，假陽性率為36.5%的點距離機會線最遠，此點IMT=1.62 mm，為IMT最佳的診斷冠心病的臨界點，其Youden指數為0.632。從ABI診斷冠心病的ROC曲線得知，靈敏度為77.3%，假陽性率為38.6%的點距離機會線最遠，此點ABI=0.82，為ABI最佳的診斷冠心病的臨界點，其Youden指數為0.512。

2.4 IMT與ABI聯合應用的診斷效能 平行聯合診斷敏感度為94.8%，特異度為56.8%;系列聯合診斷試驗:本實驗聯合敏感度為61.2%，特異度為96.3%。

3 討論

動脈粥樣硬化的防治已成為普遍關注的公共衛生問題，其形成是一個漫長的過程，可累及全身重要臟器。外周動脈及頸動脈粥樣硬化與心血管病發病率和死亡率有著密切相關性，因此可通過外周動脈病變的信息來預測冠脈的病變〔7〕。頸動脈IMT和ABI測定具有無創性、實用性、可重復性，可能成為識別亞臨床動脈粥樣硬化的有效指標。

大量研究發現IMT和頸動脈斑塊與心血管疾病及心血管事件相關〔8〕。Kablak-Ziembicka 等〔9〕研究表明 IMT≥1.15mm患者中患有冠心病的可能性高達94%，對冠心病診斷的敏感度為65%、特異度為80%。本文研究結果也表明IMT測定可在一定程度上預測冠脈病變嚴重度。以Gensini積分評價冠脈狹窄病變程度，頸動脈IMT、Crouse斑塊積分與Gensini積分均呈線性正相關。

ABI是診斷下肢外周動脈疾病的最佳無創檢查手段〔7〕，ABI≤0.9被定為下肢外周動脈疾病的診斷標準〔10〕，有癥狀的下肢外周動脈疾病是全身血管系統性動脈粥樣硬化的窗口標志，并已列入冠心病的等危癥。ABI在正常低值(1.0～1.09)時頸動脈內中膜即已增厚，心血管事件危險也增加〔11〕。本文研究結果顯示，隨著冠脈病變程度加重，ABI減低。以Gensini積分評價冠脈狹窄病變程度，ABI與Gensini積分均呈線性負相關，進一步說明ABI與冠脈病變程度呈負相關。

IMT和ABI聯合應用后，敏感度提高為94.8%，特異度提高為96.3%，對冠脈病變程度的評估具有一定的應用價值，對于冠心病高危人群聯合應用這兩種檢查方法進行評價，若兩者均為陽性則應盡早行冠脈造影檢查及強化藥物干預。總之，IMT、ABI作為無創、廉價、重復性好、簡單易行的檢查，有助于對存在多種危險因素的患者提供早期病變的證據，對冠心病的早診斷、早防治具有重要意義。

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9 Kablak-Ziembicka A，Tracz W，Przewlocki T，et al.Association of increased carotid intima-media thicknesswith the extent of coronary artery disease〔J〕.Heart，2004;90(11):1286-90.

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R543

A

1005-9202(2013)12-2747-03;

10.3969/j.issn.1005-9202.2013.12.005

王琦武(1975-)，男，副主任醫師，主要從事冠心病介入治療研究。

〔2012-06-15收稿 2012-11-10修回〕

(編輯 袁左鳴)