老年肋骨骨折常見并發癥及影響預后的相關因素

國欣濤 田惠民 焦建龍 李冬青 魏榮偉 王 斌

(天津醫科大學附屬天津市第四中心醫院胸心外科，天津 300142)

老年肋骨骨折常見并發癥及影響預后的相關因素

國欣濤 田惠民 焦建龍 李冬青 魏榮偉 王 斌

(天津醫科大學附屬天津市第四中心醫院胸心外科，天津 300142)

目的探討老年肋骨骨折常見并發癥和影響預后的相關因素。方法回顧性總結58例老年肋骨骨折患者，對其發生并發癥及影響預后的傷情、年齡、性別、治療方式等可能因素進行統計分析。結果年齡≥75歲的患者發生ARDS及MODS的風險明顯高于其他年齡組(P＜0.05)。而既往伴有支氣管炎等肺部疾病的患者、使用呼吸機輔助呼吸的患者發生肺內感染的風險高于其他組(P＜0.05)。遲發型血胸≥75歲組9例，60～67歲組1例，68～74歲組3例，具有明顯的年齡相關性。隨訪6個月，治療方式的選擇與患者骨性愈合的情況無明顯關聯，而受傷后出現反常呼吸對患者呼吸功能的恢復具有較明顯的影響(P＜0.05)。結論老年肋骨骨折的并發癥及預后與年齡、基礎疾病、創傷程度等直接相關，而與治療方式、性別等因素無明顯相關性。

肋骨骨折;并發癥;預后;影響因素

隨著人口老齡化的發展，近年來老年胸部外傷(OTI)發生率逐年增加。致傷原因主要為交通事故，其次為跌打墜落及外來打擊等。OTI占所有胸部外傷患者的10% ～20%〔1〕，以肋骨骨折最為常見。美國老年肋骨骨折發病率為(10～15)/10萬人〔2〕。由于老年人身體素質差，常常合并心、肺等多器官的基礎疾病，因此在治療上有其自身的特點〔3〕，而對于老年肋骨骨折的相關文獻報道較少。本文擬對老年肋骨骨折并發癥及預后影響因素進行分析。

1 對象與方法

1.1 一般資料 回顧性總結2005年1月至2010年12月，我科收治的老年肋骨骨折患者58例，其中男37例，女21例。所有納入患者符合以下標準:①年齡＞60歲。本組年齡60～81〔平均(68.4±9.2)〕歲。②均有明確的外傷史，排除因自身疾病所致肋骨骨折引發的氣胸等。本組車禍傷44例，意外高空墜落傷9例，暴力打擊5例。③同時伴有嚴重的顱腦創傷、腹部重要臟器損傷的患者未納入本研究。本組患者均以胸部外傷為主要傷情，可伴有輕度長骨骨折、五官損傷等，不影響胸部外傷的治療和恢復。本組伴其他部位骨折及盆腔臟器損傷的患者占到38.4%。④伴或不伴原發基礎疾病。本組80%的老年患者伴有不同程度的基礎疾病，其中原發性高血壓21例，糖尿病19例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病24例，慢性腎功能不全17例，慢性胃炎、胃潰瘍19例，既往因各種疾病行手術治療20例。見表1。

1.2 治療 根據患者病情采取相應的治療措施，對于單發肋骨骨折采用胸帶固定，全身加局部制動治療。同時予止疼祛痰、平喘消炎等處理。對于多發肋骨骨折，根據患者呼吸、身體狀況、血氧變化等綜合治療。若患者有手術指征行開胸肋骨內固定術，患者不能耐受手術則采用胸壁懸吊固定、糾正反常呼吸，出現急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)的患者予呼吸機輔助呼吸，超過3 d行氣管切開術。伴發血氣胸的患者給予胸腔穿刺，若較大量氣胸或血胸經穿刺引流不見好轉的患者，則開胸手術。患者治療期間出現發熱、痰多，經抗生素治療有效，或者經細菌學檢測找到病原菌，則診斷為肺部感染。

1.3 評價及隨訪 對本組患者治療期間并發癥發生情況、6個月恢復情況及后遺癥情況進行量化分析。

1.4 統計學方法 應用SPSS19.0統計軟件進行分析，計量資料用±s表示，組內、組間比較采用t檢驗;計數資料用χ2檢驗，析因分析采用Logistic回歸分析。

2 結果

2.1 患者并發癥發生的相關因素 單因素分析顯示，年齡≥75歲的患者發生ARDS及多器官衰竭綜合征(MODS)的風險明顯高于其他年齡組(P＜0.05)。而既往伴支氣管炎等肺部疾病的患者、使用呼吸機輔助呼吸的患者發生肺內感染的風險高于其他組(P＜0.05)。遲發型血胸的發生與年齡和肋骨骨折的情況具有一定的相關性。見表2。

表2 老年肋骨骨折患者相關并發癥的危險因素(n)

2.2 患者預后及相關因素探討 隨訪6個月，根據患者骨折愈合、后遺癥情況以及呼吸功能〔包括:①血 CO2分壓(PaCO2)＜45 mmHg;②血氧分壓(PaO2)＞55 mmHg;③肺活量(VC)＞1 L(或不低于預計值的50%);④第一秒用力呼氣容積(FEV1)＞0.5 L(或不低于預計值的40%);⑤最大自主通氣量(MVV)＞預計值的50%;⑥通氣儲備百分比(FEV1/VC)＞0.7〕進行評估，滿足上述標準則肺功能正常，否則認定為肺功能異常。結果顯示6個月時骨性愈合的患者31例(65.5%)，無論是否手術，患者骨性愈合的情況無明顯差異。呼吸功能達到上述標準38例，而受傷后出現反常呼吸則對患者呼吸功能的恢復具有較明顯的影響(P＜0.05)。見表3。

表3 隨訪6個月患者預后與相關因素關系(n)

3 討論

OTI時，因其骨質疏松、肋軟骨鈣化、肋骨發生彈性變的塑性降低、脆性增加以及老年人肢體活動不靈活、反應能力差等原因〔4〕，往往容易使整個胸廓首當其沖，發生肋骨骨折特別是多發肋骨骨折的概率明顯較青年人高〔5〕。有報道〔6〕，胸部外傷時，老年人發生多發肋骨骨折的風險是青年人的2～2.5倍。同時因老年人身體基本條件差、多器官功能減退等原因，肋骨骨折合并血氣胸特別是遲發型血氣胸、肺部感染、ARDS以及由此導致的MODS的風險也較高。對于老年肋骨骨折的治療，目前多數學者〔7〕主張采用相對保守的治療方式，因老年人往往合并高血壓、心臟病、肝腎功能不全以及其他基礎疾病，創傷較大的開胸手術有可能導致患者術后出現呼吸功能障礙以及其他器官衰竭的風險，甚至危及生命。因此若需行開胸手術必須在病情必需的前提下，反復評定患者的手術耐受的可能才可實施。

老年人肺泡壁變薄、血管脆性增加、凝血功能減低，常發生遲發性血氣胸〔8〕。與年齡密切相關，年齡越大組發生遲發型血胸的風險越高，這可能與年齡增加對血管脆性的影響更加明顯的原因有關。多發肋骨骨折固定不穩定，患者呼吸運動使斷端骨折不斷移位導致刺破血管等原因有關。而既往曾患有糖尿病、阻塞性肺部疾病、慢性支氣管炎以及其他免疫性疾病的患者發生肺部感染的風險明顯高于既往無類似疾病的患者。這可能與多種因素有關:①老年人呼吸肌萎縮，呼吸功能差，外傷后因疼痛等原因不敢呼吸，導致痰液潴留;②老年人免疫力下降，病菌更容易入侵;③既往肺部疾病史，肺泡功能下降，肺部反復炎癥使肺感染更易感。而ARDS的發生則與患者受傷程度以及年齡情況密切相關，高齡、多發肋骨骨折導致的連枷胸、反常呼吸更容易引起創傷性濕肺，從而使肺泡不張，發生ARDS。MODS的發生則取決于患者基本身體素質，若既往存在多器官功能不全的狀態，在外傷后的應激狀態下，很容易發生衰竭，出現MODS。

本組顯示無論手術治療與否，患者肋骨骨折骨性愈合的情況無明顯差異，這與國內外文獻報道相符〔9，10〕，而在年齡方面亦無明顯區別。而呼吸功能的恢復有賴于患者是否出現反常呼吸，是否長期應用呼吸機輔助呼吸，可能與患者出現反常呼吸時往往損傷較重，多伴有肺挫傷、血氣胸等使肺功能受損明顯，同時長期應用呼吸肌輔助呼吸，雖可暫時性解決通氣功能障礙，但是對肺部實質具有一定的損傷作用。

綜上所述，老年肋骨骨折的并發癥及預后與年齡、基礎疾病、創傷程度等直接相關，而與治療方式、性別等因素無明顯相關性。本研究只是對影響老年肋骨骨折并發癥及預后相關因素進行簡單探討，尚需進一步深入研究。

1 王衛東，周仲毅，王忠華.78例老年胸外傷治療體會〔J〕.實用老年醫學，2010;24(3):262-3.

2 Ozaki D，Shirai Y，Nakayama Y，etal.A case report of insufficiency fracture of the Fossa acetabuli in a patient with rheumatoid arthritis〔J〕.J Nippon Med Sch，2000;67(4):267-70.

3 郎達民，尹桂麗，周景明.老年人胸部創傷89例的診治體會〔J〕.國際老年醫學雜志，2011;32(3):99-101.

4 李安林.老年人胸部外傷救治及肺部并發癥防治體會〔J〕.中國臨床醫生，2009;37(5):61-2.

5 Maxwell CA，Mion LC，Dietrich MS.Hospitalized injured older adults:clinical utility of a rib fracture scoring system〔J〕.JTrauma Nurs，2012;19(3):168-74.

6 Rauchwerger JJ，Candido KD，Deer TR.Thoracic epidural steroid injection for rib fracture pain〔J〕.Pain Pract，2012;26(6):1533.

7 Marasco SF，Liovic P，Sutalo ID.Structural integrity of intramedullary rib fixation using a single bioresorbable screw〔J〕.J Trauma Acute Care Surg，2012;73(3):668-73.

8 閆繼東，楊 斌，馬長金，等.老年人胸外傷的特點及治療〔J〕.白求恩醫科大學學報，2000;26(2):179-80.

9 Kitamura R，Colon M，Dave J.Delayed presentation of aortic laceration from seventh rib fracture:an uncommon complication〔J〕.JThorac Cardiovasc Surg，2012;144(5):121-3.

10 于凱江，趙鳴雁，王洪亮，等.基因重組生長激素在術后呼吸衰竭中的應用〔J〕.中華醫學雜志，2001;81(18):1135-6.

R68

A

1005-9202(2013)12-2777-03;

10.3969/j.issn.1005-9202.2013.12.020

國欣濤(1974-)，男，碩士，主治醫師，主要從事胸部惡性腫瘤的治療及胸外科疾病的臨床診治研究。

表1 58例老年肋骨骨折患者情況

指標 單發肋骨骨折 多發肋骨骨折性別 男13 24女6 15合并氣胸 6 13合并血胸 4 19肺挫裂傷 4 23出現反常呼吸 0 13合并其他部位損傷 5 11合并基礎疾病7 19

〔2013-03-26收稿 2013-04-14修回〕

(編輯 袁左鳴)