全身麻醉和硬膜外麻醉對老年骨科患者術后短期認知功能的影響

蔡偉華 張良清 李志藝 (廣東醫學院附屬醫院麻醉科，廣東 湛江 524001)

全身麻醉和硬膜外麻醉對老年骨科患者術后短期認知功能的影響

蔡偉華 張良清 李志藝 (廣東醫學院附屬醫院麻醉科，廣東 湛江 524001)

目的觀察全身麻醉和硬膜外麻醉對老年骨科大手術患者術后短期認知功能的影響。方法選擇116例行全髖關節置換術、膝關節置換術等骨科大手術的老年患者作為研究對象，根據不同麻醉方案分為全身麻醉組(n=57)和硬膜外麻醉組(n=59)，記錄術前、術中和術后各時點平均動脈壓和心率，同時采用簡易精神狀況檢查量表(MMSE)評估兩組患者不同時點的認知功能。結果全身麻醉組患者麻醉結束12、24 h的MMSE分值分別為25.1±0.4和26.3±0.4，與麻醉誘導前(29.5±0.5)比較，差異有統計學意義(P＜0.05);硬膜外麻醉組患者麻醉結束12、24 h的MMSE分值分別為25.6±0.5和27.2±0.4，與麻醉誘導前(29.3±0.6)相比，差異有統計學意義(P＜0.05);全身麻醉組患者麻醉后24 h的MMSE評分較硬膜外麻醉組下降(P＜0.05)。全身麻醉組和硬膜外麻醉組患者麻醉蘇醒后24 h認知功能障礙發生率分別為28.1%和20.3%，差異有統計學意義(P＜0.05)。結論老年骨科手術采用全身麻醉和硬膜外麻醉在術后1 d內均可導致患者認知功能障礙，且全身麻醉的影響更明顯。

全身麻醉;硬膜外麻醉;認知功能障礙

術后認知功能障礙(POCD)是指手術麻醉后，患者的意識、記憶、認知等功能在數天內發生紊亂的狀態〔1〕。POCD是一種急性發作的精神紊亂綜合征，具有波動性、可逆性且夜間多發等特征，會使患者功能恢復延遲，住院時間增加，嚴重者甚至干擾術后的日常生活〔2〕。有研究發現，POCD的發病率隨年齡增長而升高，老年手術患者是高危人群〔3〕。本文擬觀察全身麻醉和硬膜外麻醉對患者術后早期認知功能的影響，為臨床防治POCD提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2009年2月至2012年12月在我院骨科116例接受髖、膝關節置換術和股骨骨折切復內固定術的老年患者作為研究對象，按麻醉方法的不同分為全身麻醉組和硬膜外麻醉組，美國麻醉醫師協會(ASA)病情分級為Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ級。其中，全身麻醉組57例，男34例，女23例，年齡(73.5±10.4)歲，行髖關節置換術20例，膝關節置換術19例，股骨骨折切復內固定術18例;硬膜外麻醉組59例，男36例，女23例，年齡(72.0±9.5)歲，行髖關節置換術21例，膝關節置換術19例，股骨骨折切復內固定術19例。兩組患者接受手術的類型、性別構成和病情分級構成、年齡、身高和體重等差異也無統計學意義(P＞0.05)。

1.2 納入和排除標準 納入標準:接受髖、膝關節置換術及股骨骨折切復內固定術的老年患者;麻醉方式為全身麻醉和硬膜外麻醉;年齡65歲以上;簽訂知情同意書。排除標準:術前簡易精神狀況檢查量表(MMSE)評分＜24分;視力或聽力障礙以及存在交流困難不能完成量表測試的患者;罹患中樞神經或精神系統疾病、活動性肝病及服用相關藥物的患者。

1.3 麻醉方法 兩組患者均未給予術前用藥。全身麻醉組采用靜脈注射咪達唑侖(0.04 mg/kg)、芬太尼(5μg/kg)、依托咪酯(0.3 mg/kg)和維庫溴銨(0.1 mg/kg)進行麻醉誘導，然后行氣管插管，麻醉呼吸機行機械通氣，采用靶控輸注異丙酚加瑞芬太尼維持麻醉，間斷追加維庫溴銨維持肌松;硬膜外麻醉組于第1～2腰椎間隙行硬膜外穿刺置管采用硬膜外阻滯麻醉，盡量控制麻醉平面在T10以下，術中間斷追加羅哌卡因維持麻醉，按照血壓、心率、腦電雙頻指數等指標調整麻醉深度。密切觀察患者體征。手術后兩組患者均采用靜脈鎮痛。

1.4 測定指標 常規指標:心電圖、心率、脈搏氧飽和度和血壓，記錄術中低血壓發生情況、手術麻醉時間、出血量等指標。認知功能測定:采用簡易精神狀況檢查(MMSE)量表進行測試并記錄，認知功能檢測時間點為手術前12 h、麻醉結束后12、24、72、96 h。術后MMSE評分較術前降低≥2分或≤23分規定為認知功能障礙。

1.5 統計學分析 采用SPSS18.0進行統計分析，計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗。計數資料用百分率表示，采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 常規監測指標情況 兩組患者手術麻醉時間，術中出血量，術中輸液量及低血壓發生率均無統計學差異(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組患者常規監測指標比較(±s)

表1 兩組患者常規監測指標比較(±s)

組別 n 麻醉時間(min)出血量(m l)輸液量(m l)低血壓〔n(%)〕全身麻醉組 57 182.5±28.5 340.9±57.5 2 100.5±160.5 13(22.8)硬膜外麻醉組 59 190.6±30.2 358.5±60.6 1 980.8±175.5 12(20.3)

2.2 兩組患者術前、術后認知功能情況 兩組患者在麻醉后12、24 h的MMSE評分均明顯低于麻醉前(P＜0.05);麻醉后24 h，全身麻醉組 MMSE評分明顯低于硬膜外麻醉組(P＜0.05)。見表2。

2.3 兩組患者認知功能障礙發生率情況 全身麻醉組和硬膜外麻醉組患者麻醉后12、24 h認知功能障礙發生率分別為〔32例(56.1%)、16例(28.1%)〕和〔30例 (50.8%)、92例(20.3%)〕，麻醉后24 h兩組比較差異有統計學意義(P＜0.05)。

表2 兩組患者術前、術后認知功能情況(±s)

表2 兩組患者術前、術后認知功能情況(±s)

與硬膜外麻醉組比較:1)P＜0.05

組別 麻醉前12 h麻醉蘇醒后12 h 24 h 72 h 96 h全身麻醉組 5729.5±0.5 25.1±0.4 26.3±0.41)28.2±0.5 29.1±0.7硬膜外麻醉組5929.3±0.6 25.6±0.5 27.2±0.4 29.0±0.4 29.3±0.8

3 討論

老年手術患者在長時間麻醉后較易發生認知功能障礙，而認知功能障礙和老年癡呆存在一定的關聯性，較認知功能正常的老年人更易向老年癡呆轉變〔4〕。因此，安全有效的麻醉方法對老年手術患者具有重要意義。目前對患者麻醉后認知功能的評價主要采用MMSE量表測試法，MMSE法簡便易行而且具有較可靠的效度和信度，非常適合關節置換術等骨科大手術老年患者需要長期臥床休息配合程度低的情況〔5，6〕，因此，在國內外類似研究中應用較為普遍，本研究也采用MMSE量表測試法進行認知功能評價。

研究發現〔7〕，認知功能障礙與年齡、教育程度、手術麻醉等因素均存在一定關聯，本次研究發現，兩組患者在年齡、麻醉時間、血壓、心率等方面均無統計學差異，可以排除這些影響因素對實驗結果干擾。國內外研究表明〔8，9〕，麻醉對認知功能的影響較大。本研究結果也顯示，提示麻醉對認知功能障礙的影響是確定的;但是不同麻醉方法與認知功能障礙的關系尚無統一定論。有研究發現〔10〕，全身麻醉與硬膜外麻醉對老年手術患者術后認知功能障礙的影響無顯著差異。本次研究結果顯示，全身麻醉更易引起短期OPCD。

綜上所述，全身麻醉和硬膜外麻醉術后短期均可發生認知功能障礙，而全身麻醉在術后24 h內對老年骨科患者認知功能的影響較硬膜外麻醉更明顯。

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R69

A

1005-9202(2013)12-2783-02;

10.3969/j.issn.1005-9202.2013.12.023

蔡偉華(1974-)，男，副主任醫師，主要從事心血管麻醉及危重疑難手術麻醉研究。

〔2012-01-12收稿 2013-02-13修回〕

(編輯 徐 杰)