血清降鈣素原測定對重癥急性胰腺炎的診斷價值

楊院平 仝巧云 黃 若 (三峽大學第一臨床醫學院，湖北 宜昌 443000)

血清降鈣素原測定對重癥急性胰腺炎的診斷價值

楊院平1仝巧云1黃 若2(三峽大學第一臨床醫學院，湖北 宜昌 443000)

目的探討血清降鈣素原(PCT)測定對重癥急性胰腺炎的診斷價值。方法選擇51例急性胰腺炎患者，按Atlanta標準分為輕型(MAP)28例，重型(SAP)23例，比較輕型和重型患者發病后、24 h、48 h、72 h血C反應蛋白(CRP)、血沉(ESR)、血淀粉酶(S-Amy)和血PCT水平，并以PCT診斷試驗與同期APACHEⅡ評分系統比較，確定PCT對SAP診斷的靈敏度、特異性、準確率，并觀察PCT與SAP合并癥的關系。結果SAP患者在入院時、24 h、48 h、72 h血清PCT水平均高于MAP組(P＜0.05)，PCT測定結果法與APACHⅡ系統法對AP輕、重型的評估，差異無統計學意義(P＞0.05);在發病早期、24 h血清PCT對SAP診斷的靈敏度、特異度和準確度分別為95.6%、78.6%、86.3%和82.6%、71.4%、76.4%，有無腹水及是否合并MODS，PCT的檢測結果差異有統計學意義(P＜0.05)。結論血清PCT水平與AP患者病情的嚴重程度有關，在發病24 h內對早期SAP具有一定預測價值，與APACHEⅡ評分系統效果相當。

急性胰腺炎;降鈣素原;早期診斷;預后

急性胰腺炎(AP)是一種臨床多見的急腹癥，其中有25%〔1〕發展為病死率極高的重癥急性胰腺炎(SAP)。早診斷、早治療，并對AP的預后進行預測，把握疾病的進展趨勢，對加重病情的因素進行早期干預，對于防止疾病惡化具有重要意義。評估AP嚴重程度的方法，常用的有Ranson、APACHEⅡ評分預測系統等〔2，3〕，但尚待臨床推廣。增強CT檢查在診斷AP時具有較好的特異性和敏感性，但其受醫院和患者經濟條件雙重制約，所以亟需一種簡便、敏感，且特異性較好的早期診斷和評估胰腺炎的方法。

以往研究表明，AP患者降鈣素原(PCT)水平的變化較C反應蛋白(CRP)變化更早〔4〕，可以作為超早期預測AP嚴重程度的指標。本文擬探討AP發病不同階段PCT及CRP、血沉(ESR)、血清淀粉酶(S-Amy)等水平變化，并與APACHEⅡ評分系統進行比較，探討AP嚴重程度的早期評估和預后判斷方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年1月至2012年5月我院收治的首次發病入院的急性胰腺炎患者51例，以APACHEⅡ評分8為臨界值，APACHEⅡ評分≥8為重型，APACHEⅡ評分＜8為輕型。AP診斷標準:依據2004年《中國急性胰腺炎診治指南(草案)》〔5〕。排除標準:(1)消化性潰瘍;(2)伴嚴重衰竭性疾病如腫瘤、結核等疾病;(3)自身免疫系統疾病;(4)在院外已行液體治療或轉入病例無法早期進行檢測者;(5)慢性胰腺炎。其中男31例，女20例，年齡19～76歲，平均(47.5±26.4)歲，住院時間2～35 d，平均(21.0±1.0)d，根據Atlanta標準分型:輕型(MAP)28例，重型(SAP)23例，致病原因:膽囊結石14例，膽總管結石6例，膽囊炎8例，膽囊結石術后2例，暴飲暴食5例，酒精性12例，高脂血癥2例，藥物性1例，原因不明1例。

1.2 觀察指標 標本采集:空腹采集靜脈血2 ml，離心后取血清置于－20℃冰箱內保存。S-Amy:使用Vitrs 250美國強生全自動生化分析儀測定;CRP:采用乳膠增強免疫比濁法，使用AEROSE美國強生全自動生化分析儀測定;ESR:采用魏氏法;PCT:使用德國BRAHMS公司生產的試劑，采用快速半定量法嚴格按照說明書檢測。

1.3 研究方法 比較51例患者入院時、24 h、48 h、72 h CRP、ESR、S-Amy和PCT水平，計算PCT的靈敏度、特異度、準確率，且與APACHⅡ系統進行比較。

1.4 統計學方法 使用SPSS10.0軟件進行分析，計數資料使用±s表示，兩組間率的比較采用χ2檢驗，兩組間均數的比較使用t檢驗;PCT數據以中位數表示，行Wilconxon秩和檢驗。

2 結果

2.1 MAP、SAP患者CRP、ESR和S-Amy水平比較 兩組患者在發病初期(24 h)CRP、ESR 升高不明顯，48 h、72 h CRP、ESR開始明顯升高(P＜0.05)，SAP組升高更明顯(P＜0.05)。入院時、24 h、48 h、72 h，MAP、SAP 兩組患者S-Amy檢測結果無顯著差異(P＞0.05)。見表1。

表1 MAP、SAP患者CRP、ESR和S-Am y水平比較(±s)

表1 MAP、SAP患者CRP、ESR和S-Am y水平比較(±s)

與MAP組比較:1)P＜0.05

組別 入院時24 h 48 h 72 h MAP CRP 10.6±1.6 20.4±4.4 78.4±6.9 51.3±6.3(n=28)ESR 8.3±7.6 10.8±8.7 30.5±10.1 17.6±7.5 S-Amy2037.2±1 259.41 063.5±986.2 231.6±106.1 58.9±47.6 SAP CRP 20.3±3.8 31.7±7.2 218.3±25.41)163.3±18.81)(n=23)ESR 16.5±10.3 21.1±9.6 70.2±14.31) 36.9±15.81)S-Amy2 516.7±1 451.71 804.9±1132.6 265.2±127.4 64.4±48.3

2.2 兩組患者PCT水平比較 SAP患者血清PCT水平在入院時、24 h、48 h、72 h均高于 MAP 組(P ＜0.05)(表2);PCT 測定結果法與APACHⅡ系統法對AP輕、重型的評估，差異無統計學意義(P＞0.05)(表3);在發病早期、24 h血清PCT對SAP診斷的靈敏度、特異度和準確度分別為95.6%、78.6%、86.3%和82.6%、71.4%、76.4%。

2.3 PCT檢查結果與腹水及多器官功能障礙(MODS)之間的關系 PCT的檢測結果與AP有無并發癥呈正相關，其中無腹水者38例，PCT為(321.1±120.4)ng/L;腹水者13例，PCT為(900.8±332.7)ng/L。未發生 MODS者 43例，PCT為(300.3±156.1)ng/L;發生 MODS者 8例，PCT為(806.5±379.4)ng/L，有無腹水及是否合并MODS，PCT的檢測結果差異有統計學意義(P＜0.05)。

表2 MAP、SAP患者不同時間PCT測定結果(n)

表3 不同時間點PCT測定結果法與APACHⅡ系統法比較(n)

3 討論

AP的嚴重度分級對AP的診斷及治療方案的制定很重要。按照廣泛應用的Atlanta分級標準，“重癥”病例包括多項局部或全身并發癥，這些并發癥與疾病死亡率增加有關。但是近期臨床研究表明，這些并發癥在提示預后方面的價值各異，有的并發癥本身并不威脅生命，因此，由Atlanta標準定義的“重癥”必須與“預后預測因子”區別開來，后者提示生存率降低。在發病后的第1周內，AP相關的器官衰竭可作為預測嚴重度及預后的因子。SAP的預后有賴于早期診斷、早期治療，雖然判斷方法很多，如S-Amy測定，目前仍然是臨床上用于診斷AP的指標之一，但由于淀粉酶半衰期短，易從血循環中清除，且胰腺實質廣泛破壞后AP發作，使AP病情的嚴重程度與淀粉酶升高程度并不一致。48 h進行評估的CRP，雖然不能用于估計預后，但其仍然可用于評估AP發病的嚴重程度，是診斷SAP的可靠指標。入院后48 h評估的Ranson和Imire評分，以及APACHEⅡ等方法，均不適合SAP早期、快速、簡單的判斷。癥狀出現1 w以后，增強CT和MRI能準確地對局部并發癥的嚴重程度進行分級，CT嚴重度指數是進行AP嚴重度分級的可靠方法，而且CT能夠顯示局部炎癥范圍及局部并發癥的復發情況，但CT檢查價格昂貴，而在我國目前的衛生條件下仍無法普及，尤其在基層醫院仍無法使用，且有研究表明，CT形態學指標并不能用于區分重型和輕型患者。

當發生AP時，胰腺組織被大量破壞，胰腺內消化酶進入血液循環以及發病后出現的感染等將促使體內急性時相反應蛋白如CRP、PCT等的表達升高，其中CRP是目前臨床運用最廣泛的反映AP嚴重程度及分型的主要指標，但其血液內峰值出現較晚，不利于AP的早期診斷和治療，PCT則在發病4 h內即出現顯著升高，6 h到高峰期，可維持8～24 h〔6〕，所以本研究將其選擇為AP評估的指標進行探討，PCT比CRP能更早反映病情，是第一個既能預測AP嚴重感染，又能在AP全病程中預測疾病總體預后，且還具備高敏感性和高特異性的生化標記物。但CRP目前仍然是評估AP嚴重度方面既快速、可靠，又有良好費-效比的標準生化標記物。檢測PCT有助于更準確地將AP患者按其出現重大并發癥的風險進行分層，值得常規應用。

PCT是主要由116個氨基酸基團組合而成的一種大分子量糖蛋白，血漿內其半衰期為25～30 h，在體及離體環境中穩定性較好，正常情況下，人血清PCT含量極少，僅2.5 pg/m l，不易檢出。PCT可以干擾核酸轉錄過程，通過對LPS介導的TNF-α的釋放而對轉錄過程起到抑制效果，還可以輕度抑制TNF-γ誘導的NO等擴血管因子的釋放，預防低血壓的發生，從而起到抑制炎癥介質的目的。同時臨床上使用PCT尤其是針對嚴重的細菌感染、膿毒血癥等的高敏感性和特異性已經得到證實〔7〕，在膿毒血癥患者血漿中其濃度高達1 000 ng/ml以上，超過正常值的2 000倍，其表達水平的高低可以反映機體炎癥反應的嚴重程度，在感染性休克患者中，2 h即可在血清中檢測出來，而12～24 h達高峰，并于炎癥控制后恢復正常，而且其不受機體應激反應的影響，胰腺感染和膿毒血癥是SAP的主要并發癥，對SAP的治療方式及預后有重要影響，但感染不是SAP的唯一預后因子〔8〕，監測PCT水平能早期而可靠地評估AP患者臨床相關的胰腺感染及總體預后。

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2 Abu-Eshy SA，Abolfotouh MA，Nawar E，et al.Ranson's criteria for acute pancreatitis in high altitude:do they Need to be Modified〔J〕?Saudi J Gastroenterol，2008;14(1):20-3.

3 Gravante G，Garcea G，Ong SL，etal.Prediction ofmortality in acute pancreatitis:a systematic review of the published evidence〔J〕.Pancreatology，2009;9(5):601-14.

4 Wu BU，Johannes RS，Sun X，etal.The early prediction ofmortality in acute pancreatitis:a large population-based study〔J〕.Gut，2008;57(12):1698-703.

5 中華醫學會消化病分會胰腺疾病學組.中國急性胰腺炎診治指南(草案)〔J〕. 中華內科雜志，2004;24(3):190-2.

6 李喜燕，季海生.降鈣素原(PCT)的測定及臨床意義〔J〕.齊魯醫學檢驗，2005;6(16):92-4.

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8 Rau BM.Predicting severity of acute pancreatitis〔J〕.Curr Gastroenterol Rev，2007;9(2):107-15.

R657.5+1

A

1005-9202(2013)12-2795-02;

10.3969/j.issn.1005-9202.2013.12.029

1 宜昌市中心人民醫院消化內科 2 宜昌市中心人民醫院體檢部

仝巧云(1968-)，女，主任醫師，主要從事胰腺炎炎癥性腸病診治研究。

楊院平(1975-)，女，碩士，主治醫師，主要從事胃腸動力檢測，急性胰腺炎診治研究。

〔2013-01-10收稿 2013-02-04修回〕

(編輯 徐 杰)