PBL教學在醫學教育中的應用與前景

劉 軍,陳生弟

(上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院,上海 200000)

近半個世紀以來,隨著經濟的發展和科學技術的進步,教育水平也在逐步提高以適應不斷變化的社會發展新形勢。醫學生的高等教育作為國家醫療實力的基石一直以來進行著多種改革與嘗試。傳統醫學教育模式有其弊端和局限性,傳統的填鴨式教學使醫學生普遍缺乏將理論應用于臨床應用的轉化能力,呈現理論與實踐脫節的現象。神經病學是一門專業性很強的學科,要求學生具有扎實的理論知識和高度的邏輯推斷能力,而僅以授課為主的傳統醫學教育模式很難滿足神經病學教學的要求。自國內引入以問題為導向的教學法(Problem-Based Learning,PBL)以來,其在神經病學教學中的應用日趨成熟且得到了令人鼓舞的教學成果。

一、PBL教學的概念和基本要素

1.PBL的基本概念與歷史發展。

以問題為導向的教學法(Problem-Based Learning,PBL)是以學生為中心,以小組討論為形式,圍繞具體臨床問題進行討論,在輔導教師參與下,圍繞具體病例的病因和發病機制及診治等問題進行討論和學習,其核心思想是將問題作為學習和整合新知識的起點。PBL教學于1969年由美國神經病學教授Barrows在加拿大的麥克馬斯特大學首創,1983年Schmidt詳細論證了PBL教學方法的優點,提倡在醫學教育中使用PBL作為傳統教學的補充,目前已成為國際上較流行的一種教學方法。至1991年,美國70%的醫學院已不同程度地采用PBL教學;90年代,歐洲部分醫學院也開始進行PBL課程。在我國,最早是1986年由上海第二醫科大學和西安醫科大學引進PBL教學模式;香港大學醫學院也于1997年正式開始實行此教學法[1]。

PBL教學模式與傳統教育模式有著很大的不同,可以說是對傳統模式的顛覆,但其產生是順應時代發展的必然結果。隨著傳統醫學教育模式的改變,以實踐和證據為主導思想的循證醫學(Evidence-Based Medicine,EBM)應運而生,它以解決臨床問題為出發點,提出一整套發現問題、尋找并評價證據、綜合分析并正確應用結果以指導疾病的診斷、治療和預后的理論和方法,使臨床醫療決策更加科學化[2]。不難看出,循證醫學的思想貫穿了PBL教學,而通過PBL教學,學生也能對循證醫學有更深刻的理解,兩者相輔相成。

2.PBL是以“問題”為核心的高水平教學。

在PBL教學中,問題是一個至關重要的基本要素。一個好問題能夠激發學生的學習動機,引導學生在多個知識領域中思考、探索,對學生的自學和后期的討論都有積極作用[3]。首先,問題應該是真實的且能夠引出相關領域的知識點,與臨床情景具有高度的相似性。近年來,國內外嘗試將真實患者引入PBL教學,發現真實患者的加入更能引發學生學習的熱情,加強學生對基礎醫學與臨床實踐關聯性的理解[4]。其次,PBL的問題應是結構不良的、開放的,不能簡單套用原來的方法解決。這就要求學生在原有經驗的基礎上轉變思路,運用自己的判斷、分析、綜合來解決問題。

二、PBL教學較傳統教育模式顯示出明顯優勢

1.以學生為中心,調動學生的主觀能動性。

傳統教學通常以教師授課為主,學生處于被動接受狀態。PBL教學模式主張以內因為主,強調以學生為中心;外因為輔,教師僅僅起到啟發和輔導作用。學生不再單一的從教師和課本中獲取知識,而是通過自己動手查閱資料、相互討論獲得和理解知識,學生的主觀能動性得到充分的發揮。PBL教學模式真正體現了“授之以魚,不如授之以漁”這個道理。值得我們高興的是,在一項問卷調查中發現,絕大多數的學生表示厭倦傳統的教學模式,希望能夠通過各種實踐提高自己的綜合能力。

2.提高學生各方面的綜合能力。

在PBL教學過程中,學生不僅對理論知識有更好的掌握,還可以鍛煉學生各方面的能力。圍繞問題學生首先展開對信息的搜索,與此同時需要對信息進行價值性判斷,哪些信息對解決問題是有用的。其次,在各種信息的引導下學生主動構建出自己的一套理論體系,并不斷分析完善、不斷進行反思,在與同伴的討論交流中達成統一共識。在這整個學習過程中,培養學生形成良好的自主學習、搜索信息、整合判斷、表達交流等能力,同時鼓勵學生樹立敢于向權威挑戰的精神。

3.啟發學生的創新性思維。

21世紀是注重創新的時代,各國也都致力于培養創新性人才,而較為枯燥乏味的傳統式教學很難引發學生產生創新的火花。PBL教學迫使學生脫離死板的課本教學進行獨立思考,從現象中提出問題,用證據解釋問題,打破傳統的照本宣讀、被動接受的學習模式。可以說PBL教學更能激發學生的發散性、創新性思維,使學生在學習過程中形成新的想法、新的發現。

4.提高教師對相關學科間的理解與聯系。

PBL作為一種開放式教學模式,對教師自身的素質和教學技巧都有很高的要求。教師要在課前充分備課,根據本學科以及該學科與其他學科的聯系特點選取恰當的案例,這就要求教師不僅對本學科的知識熟練掌握,還要對其他相關的學科知識能夠靈活運用。在教學過程中,教師能夠恰如其分的引導學生思考、調動學生的積極性、組織學生進行分析和討論并做好總結工作。同時,教師也能在學生的討論中得到啟示,引導學生學習的同時也提升了自身的教學素養,做到“教學相長”。

三、PBL在神經病學教學中的具體實施與應用

1.PBL教學思路的設計。

PBL教學過程包括:(1)教師課前提出問題:教師結合本學科以及相關學科知識點,查閱相關教材和資料,選取案例并提出問題,問題應該是結構不良的、真實的、開放的。教師在課前將案例和問題發給學生,要求學生做好相關的預習、準備工作。(2)學生查找資料:學生拿到病例后,圍繞問題進行資料的搜索,可以通過查找相關教材、文獻以及發表的科研文章,整合搜集到資料后形成自己的推斷和結論。(3)分組討論:學生按小組進行討論,每個組員根據自己查找的資料對提出的問題各抒己見,并由組長組織進行問題的總結,得出統一結論。(4)教師總結:課堂上,各組組長闡述各方觀點和結論,不足之處可由其他組員和教師進行補充。最后教師對本課重點以及學生回答模糊不清的問題進行總結。

2.PBL在神經病學教學中的具體案例應用。

我校近幾年在神經病學日常教程中穿插進行PBL教學法,我們以神經內科臨床醫療活動中的具體疾病作為神經病學教學中的典型病例,針對具體的疾病,從其臨床表現、診斷、治療和預后等各個方面提出具體的問題,激發學生對神經病學學習的動力。我們的PBL教學模式以具體臨床問題為基礎,以學生為主體進行小組討論,學生圍繞具體病例病因和發病機制及診治等問題查閱相關神經病學著作和文獻。如針對某一神經遺傳性疾病,我們將它與神經生物學的相關技術相互結合,使學生對各種細胞培養、免疫電鏡、轉基因等各種技術與臨床的結合有一個感性的認識。

舉例來說,我們運用PBL教學學習神經系統常見的變性疾病——帕金森病(Parkinson's disease,PD)。面對一種疾病,學生首先想要了解的就是該種疾病的臨床表現是什么,通過播放患者的錄像或對真實患者的神經系統體格檢查,學生能夠對帕金森病的典型臨床表現得到感性認識即靜止性震顫、肌強直、運動遲緩和步態障礙;進一步的學習后,學生了解到帕金森病的發病機制主要是多巴胺能神經元變性消失導致腦內神經遞質多巴胺的匱乏;而其進一步的治療則是補充多巴胺的前體物質——左旋多巴。此時,指導者可以以此“拋磚引玉”引發學生思考,左旋多巴的藥理學特性是怎樣的?在PD治療過程中左旋多巴是否會引起副作用或并發癥?如果有,患者的臨床表現是什么?最后,如何用藥能夠避免或延緩并發癥的出現?帶著這些問題,學生課后通過翻閱相關書籍或上網查閱資料在每個小組內進行討論和分析,學生可以將自己的發現與組員共享,再由組長進行總結得出結論。如相關文獻所述,我們發現左旋多巴半衰期平均為1.5小時,其藥效隨著病程進展會逐漸縮短且血藥濃度容易出現波動。基于這些藥理學特性,PD患者在治療過程中會出現相關的運動并發癥包括癥狀波動(Motor fluctuations)和異動癥(Abnormal involuntary movements,AIMs)。而解決上述問題的關鍵在于提供一個持續性的多巴胺能刺激,從而達到血藥濃度的穩態,避免出現過度的峰谷效應以及治療窗的過度狹窄等。目前國內外針對持續性多巴胺能刺激的主要進展包括:(1)添加兒茶酚胺-氧位-甲基轉移酶抑制劑(COMT抑制劑);(2)靜脈或腸道左旋多巴滴注;(3)經皮多巴胺受體給藥;(4)口腔黏膜下單胺氧化酶B型抑制劑(MAO-B抑制劑)給藥等。通過這樣的學習過程,學生對于帕金森病的了解和掌握不僅僅停留于其臨床表現和治療方法,還從相關問題中探索到藥理學相關知識以及神經突觸和神經遞質的相關知識。

四、PBL教學在我國醫學教育中面臨的困境與出路

1.教學條件和師資不足。

PBL教學模式要求分小組進行討論,國外一般為6-7人一組,每組配備一位帶教老師,與傳統教學相比,其教師需求量將大大提高。另一方面,PBL教學對教師的素質和能力要求也較高。在學習過程中,教師同時充當了資源提供者、促進者和評價者多種角色,要隨時掌握小組的學習進度并鼓勵他們積極思考、發散思維和相互協作。特別在活動后期,教師要適時“隱退”,使學生能夠充分的深入探索并獨立解決問題。PBL教學的試行和推廣還需要相關的教學設施如具一定藏書量的圖書館、必要的實驗設備、多媒體教學儀器以及足夠的教學資源。而國內大多數學校的學習資料僅局限于課堂中現有的資料,來源面狹窄且資料內容的數量與質量也相當有限。這些客觀原因造成PBL教學無法在中國大規模的推廣。

2.傳統教學觀念的束縛。

目前,我國從小學至高中的教育方式仍為傳統的授課教學模式,學生和教師都已長期習慣于“我講你聽,我寫你看”的形式,“倒灌式”的傳統教學模式在中國已根深蒂固。醫學知識博大精深,醫學院校的醫療教材幾經修訂已形成一個龐大的知識體系與結構。在資源上,要摒棄這樣涵蓋了大量內容的教材對醫學教學確實有些措手不及;在觀念上,這種教學模式的突然轉變也并不是一蹴而就的。系統性的教學資源和高水平的教學安排是保證PBL順利開展的前提[5]。PBL作為一條改革思路在國外教學改革中已經卓有成效,我們不妨多吸取國外的經驗并結合我國醫學教學特點,在傳統教學中穿插PBL教學模式,不斷完善PBL教學秩序,同時讓醫學生切身體會PBL與傳統教學的不同,相信會在學生和教師中逐漸形成一套切實可行的教學思路。

PBL教學在國內醫學高等教育改革中已漸漸形成雛形,但也面臨著很多的問題與困難。PBL教學模式與醫學臨床實踐具有高度相似性,能使醫學生在掌握醫學基礎知識的同時更快的適應臨床環境,靈活運用知識點解決實際問題,鍛煉學生各方面的綜合能力。雖然PBL教學在國內還并不十分成熟,相信在今后不斷的嘗試與摸索中能為我國醫學高等教育開辟出一條新的道路。

[1]Chan LC,Beh PS,Yip AL.Young Chinese medical students adapt well to problem-based learning[J].Med Teach,2011,33(6):506.

[2]吳庫生,李 克.PBL教學法中的循證思維及醫學生素質教育[J].醫學與社會,2006,19(6):51-52.

[3]Vaya J,Szuchman A,Tavori H,Aluf Y.Reflection on studies on the learning process in problem-based learning[J].Chem Phys Lipids,2011 Sep,164(6):438-42.

[4]Takkunen M,Turpeinen H,Viisanen H,et al.Introduction of real patients into problem-based learning in preclinical first-year anatomy curriculum[J].Med Teach,2011,33(10):854-6.

[5]Barron C,Lambert V,Conlon J,etal.“The Childs,World:Acreative and visual trigger to stimulate student enquiry in a problem based learning model[J].Nurse Educ Today,2008 Nov,28,8(7):962-969.