加拿大預防藥品短缺策略簡介及對我國的啟示

趙東升 王 強 楊 凌

解放軍第二〇二醫院藥劑科，遼寧沈陽 110812

近幾年我國藥品短缺問題出現的頻度與嚴重程度呈上升趨勢。2011年，我國藥品短缺危機借助魚精蛋白短缺事件得到了全面的暴露，此問題已成為我國醫療衛生體系面臨的挑戰，本文通過對加拿大近期制訂的預防藥品短缺策略進行介紹與分析，結合我國實際情況，為我國制訂預防藥品短缺方面的措施提供借鑒。

1 背景簡介

2011年11月18日，Sandoz（山德士，加拿大最大的仿制藥制藥企業）收到了美國食品藥品管理局（FDA）警告信，信中表示該藥廠設施違反美國藥品法。公司為解決合規問題，放慢了藥品生產速度。Sandoz 最初計劃是對一些非基本藥物停產，以專注基本藥物現有的生產能力。然而2012年2月7日，Sandoz 宣布降低基本藥物的現有供應，但未向加拿大衛生部（加拿大藥品監管部門）提供公開、準確與及時信息來解釋基本藥物供應計劃失敗的原因。2012年3月4日，Sandoz 工廠發生火災，停產1周[1]。這導致了Sandoz 生產的67 種藥品出現短缺，主要為激素類藥物、抗生素類藥物以及鎮痛藥[2]。

加拿大藥品供應短缺問題早已存在，Sandoz 使這個問題“雪上加霜”。2012年3月13日，加拿大眾議院衛生常務委員會（the house of commons standing committee on health，以下簡稱委員會）通過一項對加拿大藥品供應進行研究的議案[1]。委員會聽取了加拿大衛生部工作人員、制藥企業代表、醫療保健專家、藥品批發商、批量購買者以及患者組織的意見，分析了影響藥品短缺的因素，最終提出了預防藥品短缺的策略。

2 導致加拿大藥品短缺的原因

導致藥品短缺的原因主要包括藥品停產與藥品生產減少或中斷[1]。

2.1 藥品停產原因

①由于仿制藥利潤低，采購原材料與藥物活性成分（active pharmaceutical ingredients，APIs）有時變得很困難，制藥企業可能因此減少或者終止利潤較低的產品生產線；②具有相似藥品生產線的生產企業的合并可能會整合，從而使多來源供應藥品變成單一來源供應藥品。上述行為使越來越少的公司投入生產，因此受影響的藥品極易出現短缺現象。

2.2 藥品生產減少或中斷原因

①近幾年，加拿大監管機構對激增的假冒偽劣藥品加強了執法檢查，嚴格的后續整治行動導致一些企業生產放慢；②仿制藥企業到國外尋找原料與APIs的供應來源，導致全球供應鏈的不穩定性；③加拿大仿制藥協會（簡稱CGPA）稱由各省制定的仿制藥的價格限制導致可提供APIs的供應商有限，制藥企業通常依賴單一供應商的原料與APIs，如果供應商無法滿足制藥企業的需求，那么制藥企業極易遇到藥品生產減少或中斷問題；④當需求大于供應時，或者不可預見的情況（生產線故障或自然災害）也會出現藥品生產減少或中斷。

3 分析影響藥品短缺的因素并提出預防策略

3.1 考慮患者安全性、確定基本藥物

藥品的持續供應對患有慢性病或具有危及生命情況的患者至關重要。在藥品短缺期間，為患者尋找替代療法也會遇到困難，替代療法有時較昂貴，也不總是可用的，也可能是無效的，或可產生與使用有關的不良反應，因此對于一些患者并不適合。醫生在藥品短缺期間的工作職責包括確定替代藥品或者同一藥品可替代的規格、劑量、劑型，治療會更復雜，從而患者所面臨的風險也較高?；颊呔S權組織指出藥品短缺會使藥品最終使用者感到沮喪與焦慮。

因此委員會建議加拿大衛生部應與各省、地區一起努力，協助加拿大藥品和衛生技術評估機構（CADTH）制訂一個僅由一到兩個公司供應的藥品目錄[1]。CADTH 成立于1989年，它并不是政府機關，而是一個由聯邦、省和地區政府出資成立的獨立的非營利組織[3]，其主要工作為評價加拿大衛生部批準的藥品的臨床有效性與成本效益，其制訂的目錄藥品均是醫療保健的關鍵藥品，也稱為基本藥物。同時CADTH 關注基本藥物的供應并且提供關于基本藥物治療方案的臨床信息，同時提供選擇性治療方案，以應對目錄中基本藥物短缺。委員會還要求加拿大衛生部應制訂在基本藥物短缺期間發揮國家應急儲備系統作用的政策。

委員會強調醫藥企業應具有確保基本藥物供應安全的義務，并要求加拿大衛生部出臺更多的關于基本藥物供應者的監管或合同要求。當決定在加拿大銷售仿制藥時，醫藥企業必須在道德義務與逐漸降低的利潤之間進行權衡。委員會還強調在制訂基本藥物目錄時需要患者組織的加入。

3.2 減少對單一供應商的依賴

加拿大集中采購組織（group purchasing organization，GPO）[1]負責醫院使用藥品的批量購買，以及仿制生產商簽訂的獨家采購合同的批量購買，GPO的目的是壓低價格。有些觀點認為獨家采購是藥品采購最安全的策略，其可減少藥品特定風險（product-specific risk）的數量，然而對單一供應商的依賴可使藥品供應鏈變得脆弱。

委員會指出，批量購買者應更改其招標方法以減少對單一供應者的依賴性，可通過與預備供應商簽訂合同，或者通過確保供應商具有應急計劃來實現[4]。衛生部應鼓勵GPO、藥品計劃采購商（drug plan operators）以及與制藥企業具有合同協議的其他單位，盡量避免獨家采購，并制訂供應商可不填寫訂單的應急計劃。

委員會呼吁藥品批發商與零售商都有責任確保藥品供應安全，并且強調其組織——加拿大藥店分銷管理協會（CAPDM）應發揮主動與積極的作用[1]，CAPDM 主要責任為管理藥品供應鏈，當某個藥品出現短缺時，可確保受影響的藥品在全國范圍內公平與均勻分布。

3.3 藥品短缺網站與數據庫

加拿大衛生部藥品短缺工作組于2011年11月創立了藥品短缺網站，此網站不但包括藥品短缺信息，還包括藥品短缺期間，替代藥品的治療信息。為了提高藥品短缺信息的透明度，委員會要求各利益相關者，特別是制藥企業，均具有在藥品短缺網站中報告藥品短缺信息的義務[4]。

目前各利益相關者已明確承諾將對預期與實際的短缺信息進行公開報告并把信息發布到藥品短缺網站上。如果藥品購買者為省與地區客戶，可將報告義務與其供應合同綁定，并要求供應商準備好應急計劃，以防供應商無法完成訂單。

已批準上市藥品的停產是可預見的，加拿大衛生部要求制藥企業在藥品停止銷售30 d 內將此信息報告給衛生部。衛生部可將此信息反應在藥品數據庫（drug product database，DPD）[5]中，此數據庫為加拿大已上市藥品信息數據庫。DPD 包含每個藥品的狀態——激活或終止。衛生部設計的特別獲取方案（special access programme，SAP）[6]，可在傳統治療無效、不適合或不成功時，向那些面臨嚴重疾病或具有威脅生命的患者提供可替代的治療方案。

委員會強調加拿大衛生部不但具有審批藥品的責任，還具有維護DPD 與SAP的責任，因為兩者都是解決藥品短缺所參考的有用工具，必要時應對數據庫進行更新，以防藥品信息不準確，對衛生保健提供者確定替代治療方案產生消極影響。

3.4 對藥品定價政策進行審查，確定對藥物供應所產生的影響

加拿大仿制藥協會（CGPA）稱由各省制訂的仿制藥的價格限制導致可提供APIs的供應商有限，比如安大略省的定價法規要求零售藥店仿制藥價格應不高于同等效價專利藥價格的25%[1]。然而零售藥店藥品價格較高，對于生產商來講，價格上限就會變得太低，利潤空間太小，因此最終阻礙了生產商生產藥品。

委員會要求衛生部在解決這個問題上起領導作用。衛生部應與省級與地區級同行一起努力，對其管轄范圍內影響藥品定價的政策進行審查與評價，包括對仿制藥價格的限制，招標與合同要求，以確定對藥物供應所產生的影響。

3.5 與國際組織進行合作

藥品供應與短缺問題是全球性問題。加拿大政府在國際舞臺上必須具有強大的責任感，應將利益相關者所關注的問題帶到國際會議上進行討論，只有這樣才能分享當前國際最佳方法，學習其他國家司法機構所采取的措施，將新信息與新經驗帶回國內，與省、地區政府以及專業組織一起分享。加拿大衛生部應繼續與世界衛生組織（WHO）以及經濟合作與發展組織（OECD）合作解決藥品短缺問題，以便及時發現此問題的全球性原因與潛在解決辦法[1][4]。

4 分析加拿大預防藥品短缺策略及其對我國的啟示

4.1 確定基本藥物、完善定價政策、加強藥企監管，保障基本藥物供應

一旦基本藥物供應中斷，替代治療方案在處方、調配、給藥、監測藥物時可能都存在著潛在風險，影響患者安全。加拿大衛生部要求確定基本藥物并且要關注這些藥品的供應情況以保證患者的安全性。我國制訂的國家基本藥物制度，在滿足基本藥物需求方面取得了一定進展，但基本藥物短缺問題也時有發生，其原因與加拿大藥物短缺原因存在共性。

因此，借鑒加拿大經驗，結合我國實際情況，相關部門應完善藥品集中招標采購，反對獨家采購，對廉價藥品可考慮免于招標，醫療機構直接采購，避免廉價藥品競爭過度，挫傷企業生產積極性；應對我國藥品價格管理體制進行評價，確定對藥品供應所產生的影響，在此基礎上及時制訂合理的藥品價格，以對藥品供應發揮積極的調節作用；應加強對制藥企業的監管并采用強制手段進行干預，明確制藥企業應該具有確?；舅幬锕踩牧x務，要求制藥企業應較早發出藥品可能出現短缺的預警，從而給醫院與其他企業以充足時間進行調整；應完善國家藥品儲備制度，對基本藥物建立國家儲備庫，以在自然災害與嚴重疾病發生時滿足用藥需求。

4.2 信息平臺是預防藥品短缺的有效工具

加拿大衛生部藥品短缺工作組建立的藥品短缺網站，以及DPD 與SAP均是有助于預防藥品短缺的信息平臺。通過這些信息平臺，可使發現藥品短缺現象的任何利益相關者可及時地將信息發布，并且衛生部、患者等群體可通過這些信息平臺第一時間獲得此信息，為盡早地預防藥品短缺，及時準確地選擇替代治療方案打下基礎，從而協調解決了藥品短缺問題。

我國相關政府機構也應建立信息平臺，并且呼吁每個利益相關者均有義務將藥品短缺信息發布到信息平臺上，為預防藥品短缺做好準備。2011年12月2日，衛生部印發了《關于做好傳染病治療藥品和急救藥品類基本藥物供應保障工作的意見》[7]，意見指出省級衛生行政部門要會同工業和信息化主管部門充分利用現有藥品集中采購平臺，進一步拓展服務功能，增設動態更新的短缺藥品信息功能，主動發布短缺藥品品種，充分利用短缺藥品現有市場資源，互通有無，保障臨床用藥需求，可見我國在此方面已有了一定的進展。

4.3 明確每個利益相關者在預防藥品短缺中的職責

加拿大預防藥品短缺的策略明確了各利益相關者的職責。如加拿大衛生部對藥品供應起著指揮與監管作用，CADTH 負責制訂藥品目錄，CAPDM 負責確保短缺藥品在全國范圍內公平與均勻分布等。并且強調制藥企業、批發零售企業、相關患者組織也要參與到預防中來。各利益相關者只有在明確職責和義務的基礎下，進行充分溝通與協調，才能使策略實施起來更具效果。

我們必須要認識到制訂預防藥品短缺策略是多方共同努力的結果，應呼吁多方利益相關者參與，重視生產企業、患者組織的參加，并且要明確各利益相關者的責任。這樣制訂的策略會更加完善、更加全面、更加實用，才能實現預測、減低以及管理藥物短缺。

4.4 加強與國際組織的交流與合作

通過與WHO等國際相關組織進行交流與合作，了解并且學習國際組織的先進方法，有利于解決藥品短缺這個問題。因此我國應與國際相關組織進行交流與合作，學習并且借鑒國際組織與發達國家在這方面的經驗，結合我國國情，制訂出一套具有中國特色的預防藥品短缺的策略。

5 小結

確保藥品供應安全與確保藥品的安全性、有效性一樣重要。藥品供應是否及時，品種是否齊全，質量優劣將直接影響患者的治療效果。政府應起領導作用并且呼吁各利益相關者一起努力制訂合理策略以預防藥品短缺，確保藥品供應安全。

[1]Drug supply in Canada：a multi-stakeholder[EB/OL].http：//www.parl.gc.ca/content/hoc/Committee/411/HESA/Reports/RP5640047/hesarp09/hesarp09-e.2012-06-01.

[2]Drug shortages[EB/OL].http：//drugshortages.ca/drugshortages.asp，2012-01-01.

[3]About CADTH[EB/OL].http：//www.cadth.ca/en/cadth，2012-01-01.

[4]Factsheet on drug shortages[EB/OL].http：//www.hc-sc.gc.ca/dhp-mps/prodpharma/activit/announce-annonce/shortage-rupture-eng.php，2012-10-04.

[5]Drug product database[EB/OL].http：//www.hc-sc.gc.ca/dhp-mps/prodpharma/databasdon/index-eng.php，2011-07-20.

[6]Special access programme：issue identification paper[EB/OL].http：//www.hc-sc.gc.ca/dhp-mps/acces/sap_pas_ident-eng.php，2009-12-09.

[7]衛生部辦公廳工業和信息化部辦公廳關于印發《關于做好傳染病治療藥品和急救藥品類基本藥物供應保障工作的意見》的通知[EB/OL].http：//www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohywzc/s3581/201112/53501.htm，2011-12-02.