質(zhì)量管理體系在住院收費工作中的應用

蔡欣蕓

解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院，北京 100048

長期以來，醫(yī)療收費管理問題一直是廣受關注的民生問題之一，也是醫(yī)院管理工作的重要組成部分。做到合理合法合情地收取醫(yī)療費用，既是醫(yī)院取信于民的重要內(nèi)容之一，又是醫(yī)院在市場經(jīng)濟環(huán)境中取得業(yè)務收入的主要方式。因此，將質(zhì)量管理體系運用到住院收費工作中不僅可以規(guī)范收費，樹立醫(yī)院良好形象，增強醫(yī)院競爭及自我發(fā)展能力，又可以確保醫(yī)院主項收入計劃的順利完成，對保證醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展有著舉足輕重的作用。

1 存在的問題

1.1 醫(yī)療欠費

醫(yī)院欠費問題是每個醫(yī)院的“燙手山芋”，日益增長的欠費問題不僅給醫(yī)院造成了經(jīng)濟損失，而且日后困難的清償工作也嚴重影響了醫(yī)院日常工作的運行。筆者調(diào)查了某醫(yī)院的欠費情況，主要原因是：（1）家庭有困難者或者是進城的勞務工。這部分人群缺乏基本醫(yī)療保障，因經(jīng)濟制約短時間內(nèi)無力承擔昂貴的醫(yī)藥費，能拖欠則拖欠。（2）事先預謀、惡意欠費?；颊邅碓壕驮\時，填報假的家庭住址和聯(lián)系方式，假裝暫未帶錢，醫(yī)院全力以赴救治，痊愈或沒有生命危險后溜之大吉。根據(jù)筆者調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，該醫(yī)院2010年欠費額高達40萬元。（3）醫(yī)療糾紛。隨著患者維權意識的不斷提高，患者在住院診治過程中發(fā)生意外醫(yī)療事故、治療效果未達到預期或?qū)︶t(yī)護人員的服務欠滿意等情況也是引起醫(yī)療欠費的主要原因。（4）突發(fā)性事件。“120”急救車送來的急診患者大多是來自于打架斗毆事件和交通事故，基本上沒有家人及朋友陪同，因這類事件的處理結果和賠償金額的確定需要較長周期，因此這類醫(yī)療欠費成為常事。

1.2 醫(yī)療費用產(chǎn)生過程中存在的漏洞

每個住院患者住院的全過程所涉及的收費項目和收費次數(shù)可達數(shù)千次，從最原始的手工計費到現(xiàn)在利用網(wǎng)絡信息平臺實現(xiàn)的醫(yī)囑自動計費，都無法完全避免醫(yī)療計費過程中所產(chǎn)生的多收、漏收或錯收問題。例如：（1）“懸浮床治療”的計價單位是“每日”，現(xiàn)行收費標準中規(guī)定當收取該項治療費時不可再同時收取其他床位費，也就是說這兩項費用不可同時并存，但由于大多數(shù)醫(yī)囑程序和計價程序做不到智能取其一的功能，這樣勢必容易造成重復收費情況的發(fā)生。（2）由于電腦程序設計的缺陷，住院天數(shù)不能根據(jù)物價規(guī)定的“算頭不算尾”來計算，而是按照24h來計算住院天數(shù)，這樣易造成漏收或多收費。同時，由于醫(yī)院管理存在的不規(guī)范不嚴謹問題，人為原因造成的漏收費現(xiàn)象也普遍存在。例如：（1）科室醫(yī)生因醫(yī)囑頻次開錯引起的漏費或多計費。（2）醫(yī)護人員應患者要求臨時開了“今日出院”，而患者在當日做的檢查、化驗、治療等項目因未及時計價而造成漏收。（3）醫(yī)生不開醫(yī)囑而提前給患者做檢查，事后漏補醫(yī)囑而造成的漏費。

1.3 醫(yī)療價格管理滯后

北京市目前執(zhí)行的醫(yī)療服務項目收費標準調(diào)整緩慢，這不僅影響了醫(yī)院正常的醫(yī)療工作，也在一定程度上制約著醫(yī)院醫(yī)療保障能力的提升。主要表現(xiàn)在：一是新增項目滯后。近幾年來新增的醫(yī)療服務項目與醫(yī)療新技術、新業(yè)務的開展不成正比，從而導致醫(yī)院運用新技術為患者提供了優(yōu)質(zhì)的治療，卻因沒有相應的收費標準出現(xiàn)收與不收、收與怎么收的矛盾；二是醫(yī)療服務價格項目內(nèi)涵含糊不清。《北京市統(tǒng)一醫(yī)療服務收費標準》中醫(yī)療服務項目的“內(nèi)容說明”未對該項操作所提供的服務流程做出詳盡的界定和說明，導致醫(yī)生和醫(yī)院內(nèi)部監(jiān)管部門在對部分醫(yī)療服務項目的認識和理解上存在一定分歧，如對最常見的“大、中、小換藥”面積的鑒定就沒有統(tǒng)一的規(guī)定，這使得醫(yī)院內(nèi)部管理和外部監(jiān)管的難度增大。其次，醫(yī)務人員對其所實施的診療項目和藥品價格掌握的不夠，不能準確的結合患者的支付能力和醫(yī)療保險償付政策選擇診療方法和藥品，其對收費價格的理解差異自然就形成了醫(yī)院收費的誤差。

1.4 科室計費員的綜合素質(zhì)偏低

住院患者在院期間的醫(yī)療費用大部分直接產(chǎn)生于所在科室，這些收費項目均由科室醫(yī)護人員直接錄入。而目前大多數(shù)科室由于醫(yī)護人員編制緊張，沒有指定專人負責計費，隨意性較大。所以，如果科室計費人員責任心不強，對物價政策一知半解，對醫(yī)療費用產(chǎn)生的原理一無所知，就很容易導致患者醫(yī)療費用的錯收、漏收及多收。

2 制定質(zhì)量監(jiān)督計劃

質(zhì)量監(jiān)督是確保質(zhì)量管理體系良好運行的重要手段，通常分為橫向監(jiān)督和縱向監(jiān)督[1]。根據(jù)住院收費管理涉及環(huán)節(jié)多、覆蓋科室廣以及醫(yī)療費用產(chǎn)生過程中可能發(fā)生的各種安全隱患等情況，從各個環(huán)節(jié)入手，制定一套適合住院收費管理的質(zhì)量監(jiān)督計劃，利用人力資源和網(wǎng)絡信息化管理形成對在院患者醫(yī)療費用的實時監(jiān)控，出院結算審核室終端把關的全程監(jiān)督，最大限度地把醫(yī)療欠費損失控制在合理范圍內(nèi)，確?；颊咦≡浩陂g的每一筆費用都有法可依、有據(jù)可查。

3 落實質(zhì)量管理體系要求

3.1 成立質(zhì)量監(jiān)督小組

合理、完整的組織結構是做好醫(yī)療質(zhì)量工作的前提[2]。為了確保質(zhì)量監(jiān)督在住院收費管理中的有效運行，醫(yī)院必須要成立專門的質(zhì)量監(jiān)督小組，由醫(yī)務部領導任組長，專職物價員、各科室的兼職物價員及出院結算處負責人任組員。監(jiān)督小組要定期對在院患者的住院費用進行核查，對發(fā)現(xiàn)的醫(yī)療欠費和錯誤計費問題進行分析，找出原因，制定相應的措施，提高住院收費管理績效。

3.2 規(guī)范欠費患者診療，制定催欠款制度

醫(yī)療管理部門要制定住院患者預交金制度及住院患者醫(yī)療費用催款制度，并指定專人負責清理欠費，若發(fā)現(xiàn)患者預存押金不足時應及時通知患者和患者所在科室，這樣既不耽誤患者的及時用藥和治療，又可以配合出院結算處做好后續(xù)的收費結算工作；另外，對故意拖欠費的患者，要制定欠費患者醫(yī)療診治管理規(guī)定，對欠費患者救治的程度和范圍進行明確的規(guī)定，規(guī)范欠費患者的用藥和檢查的審批流程，對于特殊危重的急診患者有醫(yī)院指定專人特批[3]——對欠費期限較長，確實無法收回的醫(yī)療款再轉(zhuǎn)作壞賬處理。

3.3 實施多元化政策培訓，規(guī)范計費行為

醫(yī)院要有針對性的采取集中培訓與科室培訓、定期與不定期培訓等方式，宣傳價格政策，解答價格問題[4]。專職物價員還要根據(jù)平時工作中發(fā)現(xiàn)的收費問題深入科室，對各科室的兼職物價員和計費人員進行相關物價政策的重點培訓，做好住院收費工作的具體指導。通過多層次的價格政策培訓，不斷增強全院醫(yī)務人員嚴格執(zhí)行物價標準的自覺性，對醫(yī)療服務價格項目的名稱、項目內(nèi)涵、計量單位等內(nèi)容做到準確理解，提高計費人員的綜合素質(zhì)，做到嚴格執(zhí)行、依法收費，減少亂收費、多收費情況的發(fā)生，維護患者利益的同時也保障醫(yī)療收費“顆粒歸倉”。

3.4 設立費用審核室

為提高醫(yī)療收費的準確率，有效防止科室比照收費、重復收費 、漏收費、無醫(yī)囑收費等情況的發(fā)生[5]，醫(yī)院要設立住院費用審核室。費用審核室的主要職責是：（1）對在院的每一份病歷進行網(wǎng)上實時監(jiān)控，對發(fā)現(xiàn)的費用問題進行分析，并把出錯原因及時反饋給科室。（2）對第二天即將出院患者的病歷進行再次復核把關，確保長期、臨時醫(yī)囑、各項檢查治療單收費情況沒有問題后通知患者進行出院結算。這些舉措可以大大減少錯誤收費，提高醫(yī)療收費的準確率，讓科室更加規(guī)范自己的收費行為，避免醫(yī)患糾紛，促進醫(yī)患關系，維護醫(yī)院的良好形象。

3.5 利用網(wǎng)絡信息化平臺，研發(fā)押金預警系統(tǒng)

醫(yī)療信息化是提升醫(yī)療質(zhì)量、改善服務效率、加強醫(yī)院管理的重要手段，是現(xiàn)代醫(yī)療服務體系的重要標志[6-7]。針對醫(yī)療欠費難題，利用信息化平臺，通過現(xiàn)代化手段，建立欠費預警和控制系統(tǒng)，加強醫(yī)療欠費的管理[8]。押金預警系統(tǒng)的研發(fā)和推廣使用，可以實現(xiàn)患者押金不足時網(wǎng)絡監(jiān)控體系的預警提示，使科室隨時掌握患者的費用情況，有效地解決醫(yī)療欠費問題。

4 討論

質(zhì)量管理體系的有序?qū)嵤?，提高了醫(yī)護人員的質(zhì)量意識和服務意識，保證了患者和醫(yī)院雙方的經(jīng)濟利益，有效避免了醫(yī)療收費過程中差錯的發(fā)生，促使住院收費管理工作進入良性循環(huán)，為醫(yī)院的健康和諧發(fā)展精確導航。

[1] 韓剛.疾控實驗室有效開展質(zhì)量監(jiān)督工作的探討[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2008，15（5）：69-71.

[2] 潘習龍，趙茜倩，張穎.試論新形勢下的醫(yī)院管理體制改革[J].中國醫(yī)院管理，2008，28（1）：2-4.

[3] 肖強，肖謙，伍敏.醫(yī)院醫(yī)療欠費的原因分析[J].解放軍衛(wèi)生經(jīng)濟管理，2011，3（4）：158-160.

[4] 郭寶財.醫(yī)療收費價格管理的實踐與體會[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2012，19（6）：103-104.

[5] 蔡欣蕓，王琳娜，苑萍.做好醫(yī)院住院收費審核工作 打造患者滿意的“陽光醫(yī)院”[J].中國醫(yī)院，2011，15（6）：43-45.

[6] 陳金雄，吳學貴，劉雄飛，等.我院信息化建設的總體規(guī)劃與實施[J].中華醫(yī)院管理雜志，2002，18（5）：270-271

[7] ACC，HIMSS，RSNA.IHE-醫(yī)療健康信息集成規(guī)范[M].梁銘會，俞汝龍，譯.北京：北京大學醫(yī)學出版社，2008：3-5.

[8] 段立萍，滑茂善，王滌非，等.住院患者欠費問題分析與控制措施[J].軍醫(yī)進修學院學報，2008，29（6）：539-540.