急性腹痛8例的診斷及誤診原因分析

葉偉林

福建省泉州臺商投資區洛陽鎮衛生院，福建泉州 362000

急性腹痛（acute abdominal pain）是指發生于1周內，由各種原因引起腹腔內外臟器病變而導致的腹部疼痛[1-2]。腹痛是臨床極其常見的癥狀，也是患者就診的最常見原因之一[3]。多數腹痛是由腹部疾病引起的，但也可能是由于腹外臟器受損或全身性疾病引起的，但因其原因多，病機復雜，因此誤診率及漏診率較高[4]。一旦診斷延誤，治療不當，會給患者帶來嚴重的危害，甚至危及生命。筆者將我院的8例急性腹痛誤診病例進行整理和分析，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

全部病例均為我院2012年10月～2013年9月收治的患者，8例患者中男、女各4例，年齡16～70歲，平均（33.3±19.3）歲。發病時間1h～2d。其中2例既往有高血壓，1例既往有2型糖尿病史，1例患者有青霉素過敏史。

1.2 急性腹痛的診斷要點

（1）有明顯腹痛的臨床表現，如腹痛的部位、性質、程度、誘發因素、發作時間及與體位的關系等。（2）腹痛的伴隨癥狀，如與發熱、寒戰等的關系，內科性腹痛一般先發熱后腹痛，而外科急腹癥就往往是先腹痛后發熱。（3）腹部的體征，內科腹痛多數為腹部較為柔軟，觸診一般無明顯壓痛及反跳痛等腹膜刺激征表現；外科腹痛一般有較明顯的腹膜炎表現。（4）結合實驗檢查及輔助檢查[5-6]。根據以上要點，再結合重要的臨床表現，可以叫準確的做出診斷。

1.3 診治經過及結果

本組患者均以急性腹痛為主要癥狀而就診，其中2例腹痛伴有腹瀉、嘔吐、頭暈、頭痛及出汗等，診斷為急性胃腸炎，給予胃復安、抑酸及調節胃腸道菌群治療后，患者癥狀無緩解，追問病史發病前有下地噴射農藥史，查膽堿酯酶活性減低而確診，給予解磷劑等治療治愈后出院；1例患者上腹痛伴面色蒼白，診斷為急性胃炎，給予抑酸、補液等對癥支持治療后，病情加重伴有瀕危感，心率103次/min，急查床邊心電圖確診，給予溶栓、改善微循環后轉上級醫院治療；1例患者中持續性腹痛陣發性加劇，伴口渴，呼吸深快，誤診為急性胃穿孔，生化結果提示血糖23.4mmol/L，尿酮體升高，追問病史有2型糖尿病，確診為糖尿病酮癥酸中毒，給予降糖等治療后好轉出院；1例右下腹劇痛可觸及包塊患者，有壓痛及反跳痛，病情重，血常規正常，診斷為急性闌尾炎，急診行剖腹探查，確診為卵巢囊腫蒂扭轉，手術切除后治愈出院；1例患者全腹劇痛伴陣發性加劇，輕壓痛，無反跳痛，誤診為急性胃穿孔，查腹部立位平片正常，腹部超聲可見肝內外膽管輕度擴張，膽道內可見數條2～5mm寬的雙線狀強回聲帶，確診為膽道蛔蟲癥，轉上級醫院手術治療；1例患者臍周持續性疼痛伴嘔吐、貧血，診斷考慮為腸道寄生蟲病、缺鐵性貧血，經對癥支持治療后癥狀無好轉，轉上級醫院后確診為鉛中毒；1例患者僅表現為腹痛，進食后有飽脹不適，診斷為消化道潰瘍，經抑酸等治療后癥狀緩解不明顯，追問病史，患者曾診斷為系統紅斑狼瘡（SLE）行激素沖擊治療，近期因突然停藥后出現癥狀，繼續給予激素治療后，上述癥狀緩解，考慮診斷為SLE。我院急腹癥的誤診病例中，主要誤診為消化系統疾病75%（6/8），具體條目詳見表1。本組8例患者經積極治療后，均無死亡。

2 討論

腹痛的發病機制主要可分為3種，即內臟性腹痛、軀體性腹痛和牽涉痛，各種腹痛各有其特點，其中內臟性腹痛主要是感覺模糊，多為鈍痛等不適，一般伴有惡心、嘔吐等自主神經興奮的表現；軀體性腹痛定位準確，疼痛持續存在，腹肌強直，與體位關系明顯；牽涉痛主要是內臟疼痛牽涉到身體體表部位引起，它定位明確、疼痛激烈、感覺過敏及腹肌緊張等。疼痛的性質，除了和病變性質有關外，還受神經核心理因素的影響[6]。

本組報告顯示腹痛誤診為消化道疾病的比例較高（75%，6/8），認為腹痛都為胃腸道引起的，這可能與社區醫生對腹痛產生的機制不夠了解有關。首先，在診斷過程中醫生問診、查體不夠詳細，有機磷中毒因抑制酰膽堿酯酶出現腹痛、腹瀉、嘔吐，與急性胃腸炎相似，但我們忽略了其有自身的特點，如毒蕈堿樣、煙堿樣癥及中樞神經系統等癥狀。鉛中毒及系統性紅斑狼瘡癥激素撤藥反應，因未詳細追問患者既往史及用藥史導致誤診。其次，在診療過程中對實驗室和輔助檢查不夠重視，本組中的糖尿病酮癥酸中毒出現誤診，主要是由于對體征太過于依賴，又未充分分析疼痛，出現伴隨癥狀的重要臨床意義和生化血糖。另外，本組卵巢囊腫蒂扭轉和膽道蛔蟲病者，如果能夠常規進行X線或B超檢查，就可以避免其誤診，減少患者痛苦。最后，全科醫師學歷低、基礎知識相對薄弱，如本組誤診為急性胃炎的患者，出現上腹痛，同時伴有瀕危感，且患者年齡較大，而未考慮到下壁心肌梗死患者導致迷走神經張力過高而出現腹痛癥狀[7-8]，一味的用胃腸道疾病進行解釋。

綜上，對急性腹痛為主要癥狀的患者，要詳細詢問患者腹痛的特點及伴隨癥狀，常規進行血常規、血生化和心電圖等檢查，根據患者的癥狀適當選擇超聲和X線檢查。在疾病無法解釋多個癥狀時，要考慮是否誤診，甚至是否有合并其他疾病的可能。

我國全科醫師缺口大，學歷水平相對較低，基礎知識較薄弱，提高全科醫師診療水平是減少誤診、漏診的重要途徑之一[9]。要提高全科醫師三基水平，除了靠醫師自身積極學習相關專業知識外，上級醫院及當地醫學會還因多開設學習班、培訓班等，與此同時，可采取“送出去，請進來”的方式將剛入畢業的年輕全科醫生送入大、中型醫院進行系統的學習和培訓[10]，提高對常見病多發病的認識，了解各疾病的診斷和鑒別診斷，提高醫德醫風。在診療過程中，要認真聽取患者的每一個主訴，并進行詳細、全面的體格檢查。只有這樣，才能提高診斷率，減少誤診。

[1]高君榮，孫現廣，韓世良.急性腹痛疾病的臨床分析[J].中國現代應用藥學，2007，24（7）：672-673．

[2]Lyon C，Clark DC.Diagnosis of acute abdominal pain in older patients[J].Am Fam Physician，2006，74（9）：1573-1544．

[3]馬芷琴，張宏考.以急性腹痛為首發癥狀的急性心肌梗死患者的診治體會 [J].山西醫藥雜志，2011，40（10）：1015-1016.

[4]邱武國.內科急性腹痛的診療分析[J].中國當代醫藥，2011，2（10）：34-36.

[5]楊俊堂.內科急腹癥29例臨床分析[J].中華綜合醫學雜志，2005，6 （7）：630-631.

[6]陳文彬，潘祥林.診斷學[M].第7版.北京：人民衛生出版社，2008：40-43.

[7]曹海宏.以腹痛為主的心肌梗死20 例臨床分析[J].基礎醫學論壇，2013，17（5）：571-572.

[8]朱慧楠，林延明，許慶，等.外科急診中以腹痛為主訴的老年急性心肌梗死23 例臨床分析[J].中華老年多器官疾病雜志，2009，8（1）：47-50.

[9]周瑩，方子.我國社區衛生服務人力資源配置分析[J].醫學與社會，2008，21（12）：6-8.

[10]謝顯慈，陳艷，鄭聯坵.南昌市社區衛生服務現狀及淺析[J].中國高等醫學教育，2011（2）：116-118.