肝葉切除治療肝膽管狹窄及結石的療效觀察

曾劍

近些年在我國，肝臟內發生膽管狹窄以及膽管結石的發病率比較的高，特別是這種疾病的病癥較為復雜，特別是膽管結石對于發生膽管狹窄具有重要影響，且可能導致肝臟實質等肝臟的嚴重病變。對于治療這類疾病措施，由于一般處理起來比較的困難，如果采取取石手術，術后可能發生結石殘留，這就需要通過再次手術對患者取石。且膽管結石復發頻繁，需要對不同個體開展不同方式進行對待及解決[1-2]。由研究資料顯示，肝臟膽管結石發生情況具有一定的特點，一般多出現在左肝，相比較而言，右肝發生結石的概率較小一些。因此，本文主要研究切除肝葉對于治療肝膽管狹窄及結石所具有的作用，以及臨床治療效果。該手術相對其他治療手段而言簡單可行，成為治療膽管狹窄及結石有效措施。本文對本院從2011年1月-2013年1月之間接受治療的40例肝膽管狹窄及結石患者的資料開展回顧性的總結，均取得較好效果，現將研究結果情況報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對本院在2011年1月-2013年1月期間接受治療的40例肝膽管狹窄及結石患者手術治療情況進行分析，其中男20例，女20例，年齡28～77歲，平均43歲，經過檢查患者均有腹痛史，有部分患有黃疸。在術前經過確診，其中結石在左肝膽管者21例，左右肝膽管均有結石者18例。另外伴隨左肝管狹窄者16例，伴隨右肝管狹窄者5例，肝門狹窄者11例，經過確診患者均伴隨著肝臟的外膽管結石，患者病程一般2～35年。肝功能術前評定，其中A級36例，B級4例。

1.2 手術方式 對患者進行全身麻醉配合氣管插管，采取仰臥膀胱截石位或分腿位等體位，首先建立起氣腹。然后利用腹腔鏡進行探查，自臍部穿刺切口置入10 mm套管，探查了解肝及周圍。分別穿刺植入套管，用于切除左肝外葉、左半肝、右肝后葉、右半肝等[3-5]。具體穿刺操作位置需要按照肝形態適當的進行調整主操作孔，同時按照需要調整其他穿刺孔位置，各穿刺孔間距要大于5 cm[6]。隨后需要離斷肝周韌帶。切除左肝外葉、左半肝先離斷肝圓韌帶和鐮狀韌帶以及左冠狀韌帶、肝胃韌帶、左三角韌帶，可斷肝后在離斷左冠狀韌帶和左三角韌帶。切除右肝后葉和右半肝時，先切斷肝周的右三角韌帶，離斷右冠狀韌帶到第二肝門的右側[7-8]。

然后是解剖第一肝門、第二肝門、第三肝門，其中第二肝門需慎重操作，注意避免肝左和肝右的靜脈、腔靜脈受損傷引發大出血，或者避免發生氣栓[9]。隨后進行斷肝，操作時忌鉗夾切割大塊組織，應少量且精細的解剖，對于出血無法控制時，要及時的轉開腹手術。切除病灶肝后，肝膽管仍可能殘留結石，要擴張膽管取石。最后要做好肝斷面處理以及膽管引流和切口縫合[10]。

2 結果

本組40例患者手術都比較順利而且成功。肝膽管狹窄及結石患者經過接受肝葉切除手術治療后，均沒有嚴重的并發癥發生，更沒有出現死亡病例，沒有發生一例肝衰竭以及休克或者是敗血癥等不良。其中有2例患者發生了大出血，但是這兩例全部為第2次開展手術，經過這次切除肝葉，未再復發。術后經過證實，有28例患者結石全部取凈（約占70%），有10例患者出現結石殘留（占25%），另有2例患者發生了膽瘺，不過經過及時的引流全部治愈。

3 討論

肝臟內的膽管結石西方國家比較少見，我國占膽石癥的17%左右。雖是良性疾病，但也是外科手術難點。1957年，院士黃志強采用切除肝葉治療效果較好，成為治療該病的常用術式[11]。但是，切除肝部分的風險是控制出血和對膽管的損傷，術前要充分準備，并作必要檢查。術中留意結扎血管和膽管，防止術后出血或者是發生膽漏[12]。臨床上，常見肝臟左外葉上膽管結石，所以切除肝臟左外葉也是常用的方式，約占到該種病例治療方案的80%左右。切除患者的左肝外葉不僅可以將狹窄膽管去除，而且清除了一些萎縮纖維化肝組織，療效徹底，而且安全。

治療肝膽管結石及肝膽管狹窄在肝膽外科屬于困難問題，主要是清除結石較為困難以及術后預防，開展再次或者多次手術概率較高。對于肝膽管結石進行治療目的主要包括清除結石、去除病灶、解除狹窄、矯正畸形、通暢引流[13]。治療一般選擇切除肝葉為主的手術方法。以往的經驗和國內多中心大宗病例已經證明，以肝葉切除為主的治療效果最佳，遠期結果優良率達90%以上[14]。腹腔鏡肝葉切除是肝切除新的途徑，并不改變外科的實質，它遵循的外科原則和操作程序與傳統開腹肝葉切除基本是一致的，但由于腹腔鏡本身的局限性和醫生技能與經驗的成長性，腹腔鏡肝葉切除的適應證應受到嚴格限制，選擇符合適應證和適合腹腔鏡手術條件的病例是外科醫生必須首先慎重考慮的問題[15]。以腹腔鏡肝葉切除為主治療肝膽管結石是一項手術系統工程，腹腔鏡肝葉切除只是其關鍵中心環節，并非治療的全部，相對其他疾病而言手術更為復雜、操作更為困難，手術時間更長[16]。因此有必要嚴格把握手術適應證，強調和重視規范化操作流程。

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