甲狀腺乳頭狀癌的臨床病理診斷價值探討

解麗梅

我國是甲狀腺結節和甲狀腺癌發病率較高的國家之一，萊蕪地區尤為多發，以2011年為例占到本院外檢量的5%，其中甲狀腺癌在其中占到10%～15%，有逐年遞增的趨勢，且日趨年輕化，除了疾病本身的變化外，很大程度上與人們健康觀念的加強和超聲等影像學檢查手段的提高密不可分，臨床上甲狀腺結節處理的關鍵在于識別出大量結節中存在的少量惡性病灶，以減少患者不必要的手術損傷，超聲檢查在甲狀腺結節的診斷中起著重要作用，而纖維化及鈣化在評價中是重要指標。甲狀腺疾病患者主要以女性居多，表現形式也不盡相同[1]。甲狀腺炎尤其是橋本氏甲狀腺炎是一種經常不被人們重視的疾病，如果沒有盡早的發現并實施有效的診治措施，會逐漸演變成惡性腫瘤，其中甲狀腺乳頭狀癌就是最多見的一種[2-4]。本文詳細研究2010年3月-2012年10月就診于本院的473例甲狀腺疾病患者（包括發現的56例甲狀腺乳頭狀癌患者）的臨床表現及病理特征結合影像學資料，希望能夠為此類疾病以后的診斷提供借鑒，以下進行詳細報告。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年3月-2012年10月就診于本院的確診甲狀腺患者473例，分析其臨床資料及術后病理學分類。其中共檢查出甲狀腺乳頭狀癌癥的患者56例，女42例，男14例，男女比為3：1，年齡14～68歲，平均37.5歲。

1.2 方法 對473例甲狀腺患者的臨床資料進行統計，包括年齡、性別及影像結果，然后將手術后的甲狀腺標本進行病理學檢查。首先按照標本取材規范按照每隔距離為0.5 cm左右取材腫瘤標本4～8塊，并且全部經過福爾馬林溶液浸泡使其固定，然后再將標本進行脫水處理，最后用石蠟將其包埋，進行3 μm切片，最終通過染色處理后在鏡下進行觀察。與此同時還要使用SP方法對標本組織塊實施免疫組織化學標記。

2 結果

2.1 臨床結果 經過對473名甲狀腺患者的標本檢查分析，發現結節性甲狀腺腫的患者最多，304例；其次為甲狀腺癌，62例；隨后為腺瘤、甲狀腺炎及甲亢，檢查發現甲狀腺炎患者數量最少。在檢查確診的所有甲狀腺癌癥患者中，發現大部分腫瘤類型為甲狀腺乳頭狀癌。術前超聲檢查中，大部分甲狀腺癌病例可見鈣化。

2.2 病理檢查結果

2.2.1 標本巨檢的結果 標本塊大體上都是形成了結節的形狀特征，通常無包膜大小可由僅從鏡下到巨大，多為實性灰白色，境界不清，可因纖維化而致放射狀瘢痕樣，或有鈣化骨化有砂礫感，按大小分為以下亞型：（1）微小癌或隱匿性癌，其腫瘤直徑在1 cm以內或僅在鏡下見到；（2）甲狀腺內乳頭狀癌，包括包裹型和廣泛浸潤甲狀腺組織者；（3）濾泡型；（4）彌漫硬化型；（5）嗜酸細胞型等。本文56例乳頭狀癌癥患者中只有4例患者的的標本由完好的膜包被。

2.2.2 利用光鏡進行觀察的結果 乳頭狀癌的乳頭形狀細長、分支在二級以上，無方向性，血管纖維位于乳頭的最中心的部位處，最外層由形狀不定的上皮細胞進行包裹覆蓋，檢查還發現癌組織細胞的分化功能仍較好。某些乳頭結構的中心部位發現有水腫的跡象，發現里面浸潤著很多淋巴細胞和組織細胞。腫瘤中大部分的乳頭形狀組織在形成的同時，還有數目不定的濾泡一起產生，這些形成的濾泡大小不一，形狀也不固定，經過檢查發現濾泡的內部空腔中沒有類膠質等物質存在。通過鏡檢還發現29例乳頭狀癌癥確診患者病變部位的細胞核表現為透明化，視覺上類似毛玻璃；其中還有26例確診患者的細胞核的核溝清晰可見，除此之外，有23例患者的細胞核里面出現了假包涵體；檢查發現有8例患者的頸部位置的淋巴結有轉移；另外還有19例患者經檢查發現了砂礫體存在。

2.2.3 免疫組織化學技術反應結果 經過免疫細胞化學技術檢驗后，結果發現抗體Tg（+）的患者是52例；抗體CK（+）的患者有21例；抗體EMA（+）的患者有48例。

3 討論

乳頭狀癌通常生長緩慢，大多數患者就診時表現為甲狀腺部位孤立性結節，部分患者同時發現同側和雙側淋巴結腫大，也有患者僅表現為頸部淋巴結腫大。甲狀腺乳頭狀癌預后良好，其10年存活率可達80%～90%，腫瘤大小和是否遠處轉移與預后有關，淋巴結轉移與否與預后關系不大。甲狀腺乳頭狀癌的超聲表現為實質不均質、低回聲為主，一些乳頭狀癌可見清楚的暈環，但其暈環厚薄不均，外形不整，且不完整，囊性乳頭狀癌表現為中央無回聲區，囊壁有實質性突起，可見微鈣化，病灶內點狀鈣化可見于52%～90%的該類病變中，是超聲診斷乳頭狀癌的高度可靠的特征。

對于甲狀腺乳頭狀癌的判斷依據是憑借其疾病獨特的一些影像學及病理學表現，例如，影像學上鈣化及砂粒體形成常常提示病變性質的改變，應引起重視，病理學最明顯的病變為灰白色的乳頭狀顆粒，其他的或者細胞核的特殊變化等[6]。一旦在腫瘤細胞組織里明確的看到存在乳頭形狀的顆粒物質組織，無論其形狀的大小或者濾泡的外形結構，凡是表現為聚集的狀態、細胞核呈現毛玻璃化或者發現細胞核溝等，這些都能夠確定該疾病為乳頭狀癌。除此之外，還有例如細胞核里面出現了包涵體、砂礫體這些也都可以作為確診該疾病的可靠特征標準。在檢查分析的56個樣本里，幾乎都存在著清晰明顯的細胞核的改變，超過一半的患者標本有程度明顯的纖維化跡象，但是還未發現特殊的細胞核分裂現象[7]。

還有很重要的一點就是，必須要把乳頭狀癌的基本特征和良性乳頭狀增生以及假乳頭這三者的特征明確的區分開來[8]。尤其是乳頭狀癌中細胞核的主要表現形式最為關鍵，這點在進行疾病診斷時經常作為主要的判斷依據。當然，除此以外，還有很多其他的參考標準作為輔助診斷依據。其中，良性乳頭狀增生它和乳頭狀癌最大的區別在于纖維血管的并不一定位于乳頭結構的中心位置，而且增生的乳頭結構分支特別少，細胞組織較規則，不存在淋巴細胞、組織細胞的浸潤現象，而且通常情況下看不到砂礫體[9]。假乳頭結構更加容易鑒別，一般情況下，乳頭形狀圓潤粗大，并且分支特別少或無分支，一般濾泡所在部位作為軸心位置。乳頭狀癌細胞能夠與所有的角蛋白發生反應，而且反應一般都呈陽性。一般情況下，正常的和增生性濾泡還有濾泡性腫瘤只能和低分子的量角蛋白發生反應，所以我們可以用高分子的量角蛋白與乳頭狀癌進行反應作為判斷區別三者疾病的可靠依據[10]。除此以外，乳頭狀癌細胞還能夠和甲狀腺的球蛋白進行反應，但是反應的劇烈程度趕不上濾泡性腫瘤細胞，再者，乳頭狀癌細胞S-100蛋白、EMA、波形蛋白以及CEA均可表達陽性。

如果乳頭狀結構的直徑在1 cm內，一般這種情況稱作微小乳頭狀癌，屬于乳頭狀癌的亞型。由于其病變結構微小，所以早期通常不容易被發現，在進行診斷檢查時經常被漏掉。所以，在進行術前超聲及術后病理檢查時一定要認真仔細，時刻保持高度精神集中，不放過任何一個小細節。不管病變組織位于什么樣的隱蔽部位，一定要徹底排查，不放過、不漏過任何一處可能存在隱患的部位，尤其在遇到顆粒狀、粗糙、灰白色的結節結構時更要仔細認真的實施檢查診斷，堅決避免漏診行為發生從而延誤病情。文章中進行研究的56例甲狀腺乳頭狀癌癥對象，其中就存在16例患者屬于微小乳頭狀癌，由于采取了及時細致的排查診斷工作，所以在進行手術治療時很簡便、順利，說明在針對甲狀腺乳頭狀癌患者的病理標本進行檢查的過程中，必須做到多取材、細致排查，可以盡量提早發現癌細胞，從而能夠有效地提高治療效果，延長病人存活期。

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