孤立性肺結節的CT診斷

譚萬亮 薛明義

孤立性肺結節通常是指肺實質內球形陰影，直徑小于或等于3 cm，完全被肺組織所包繞，不伴有縱隔腫大淋巴結及肺不張。在日常工作中對孤立性肺結節的定性診斷是肺部疾病診斷中的難點之一，隨著近幾年多排螺旋CT的應用，孤立性肺結節在CT診斷學上的一些特征性表現可以較充分地顯示出來，為結節的定性提供了非常重要的信息。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院自2010年1月-2012年1月間經CT平掃及強化，發現肺結節病符合肺孤立性結節的患者30例，其中男20例，女10例，年齡21～76歲。結節直徑最小1.0 cm，最大直徑3 cm，平均2.4 cm，所有病例均經病理證實及臨床隨訪證實。在30例病例中，惡性結節19例，分別為腺癌11例，鱗癌5例，肺轉移癌2例，肺泡細泡癌1例；良性結節11例，其中肺結核球4例，肺炎性假瘤3例，錯構瘤1例，肺隱球菌感染2例，肺膿腫1例。臨床主要癥狀有咳嗽、血痰、咯血、胸悶、胸痛、發熱，少數病例無癥狀。

1.2 掃描方法 全部病例采用GE16排螺旋CT機掃描。掃描條件用120 kV，237 mA，DFOV 36.0 cm，層厚7.5 mm/27.5 mm，螺距1.375：1。CT強化掃描用泰科高壓注射器注射碘海醇300 mgI/ml，總量85 ml，以2.5～3.0 ml/s流率，于注藥后分別延時15 s、36 s、90 s對病灶進行掃描。所有病例先行常規掃描，再用1.25 mm層厚重建。

2 結果

2.1 結節大小 30例病例中，2 cm以上結節共18例，平均2.8 cm，2 cm以下結節12例，平均1.6 cm。根據病例檢查資料可以看出結節越小，良性結節可能性越大，但不能排除惡性的可能。有資料說直徑小于2 cm的結節大多數是良性。

2.2 結節的邊緣及內部結構特性

2.2.1 良性結節大多數呈圓形，邊緣光滑、整齊，呈淺分葉，少數可見長毛刺，其密度大多均勻，常有鈣化灶，鈣化多為彌漫性鈣化，分層或同心圓性，病灶常常中央鈣化及爆米花樣鈣化。空洞少見，若有空洞則其壁較薄，一般小于5 mm。增強檢查呈邊緣強化，CT值平均（16.7±18.1）HU。

2.2.2 惡性結節邊緣不規則，呈深分葉（切跡較深，往往有血管影從凹處發出），其周圍可見細短毛刺（基底寬、數量多、邊界清），可見空泡征及胸膜凹陷征。增強掃描其強化值明顯高于良性結節，CT值平均（37.8±15.4）HU。

3 討論

孤立性肺結節據報道達60余種[1]。常見的主要有肺癌、肺結核、肺炎性假瘤、錯構瘤、肺隱球菌感染、轉移癌、支氣管囊腫、硬化性血管瘤、肺隔離癥及其他良性腫瘤。在日常工作中，對孤立性肺結節的診斷與鑒別診斷是臨床上常常遇到的一個難點。眾所周知，對肺癌的早期診斷、治療是預后的關鍵，這將有助于提高患者的生存率。那么怎樣才能在良惡性之間、良性與良性之間以及惡性與惡性之間進行鑒別診斷呢，這主要應從以下幾個方面進行診斷：孤立性肺結節的內部結構特性、病灶的邊緣特性、局部支氣管的改變及增強特性。

3.1 結節的內部結構特性

3.1.1 鈣化 孤立性肺結節中的鈣化少見。良性病變的鈣化多為團狀鈣化、散在鈣化、層狀鈣化及爆米花樣鈣化[2]。其中爆米花樣鈣化提示錯構瘤，層狀及中心性鈣化提示結核瘤，散在斑點狀鈣化提示炎性腫塊。惡性結節的鈣化多為點狀偏心性，最大面積不超過結節的10%[3]。

3.1.2 脂肪 結節內出現脂肪密度多提示良性結節，常見于錯構瘤。

3.1.3 磨玻璃密度 是指整個肺結節或結節的部分區域密度變淡，不掩蓋血管支氣管紋理，呈模糊的磨玻璃影，病灶邊界較清晰。持續幾個月的局限性磨玻璃結節灶是早期腺癌或者前期的征象，尤其含有實性成分，其直徑大于或等于1 cm的局限性磨玻璃結節灶是惡性結節的征象。結節的磨玻璃密度內出現“小泡征”，應高度提示為孤立性細支氣管肺泡癌[4]。

3.1.4 空泡征 是指結節內小空泡，為結節中殘留的含氣的正常肺組織和支氣管影。此征象對早期周圍型肺癌有重要的診斷價值。本組30例病例中，共發現4例有空泡征。空泡征在常規CT掃描中常無法顯示，而在薄層高分辨率CT及靶掃描時能夠顯示。

3.1.5 空洞征 一般指﹥5 mm的結節內透亮影。良、惡性結節均可發生。良性結節的空洞一般洞壁較薄且均勻，內壁光滑；而惡性結節的空洞壁較厚并內壁不規則，常有壁結節。

3.2 結節的邊緣特性

3.2.1 分葉征 因結節（腫瘤）不同部位的生長速度不均勻，尤其是結締組織增生、局部組織改變、局部血供不同等原因均可致結節呈不同程度的分葉。以分葉頂部的弧度可分為淺分葉及深分葉。深分葉（切跡較深，常常有血管從凹處發出）在肺癌的診斷中意義較大，淺分葉可見于良性結節，如肺結核、錯構瘤、炎性假瘤等。

3.2.2 毛刺征 結節邊緣向周圍伸展的放射狀小刺狀突起，呈細線狀，可分短毛刺（基底寬、數量多、邊界清）和長毛刺。有學者認為短毛刺是肺結節鑒別診斷的重要依據，小于10 mm的惡性結節中毛刺的發生率明顯高于良性結節，而良性結節也可出現毛刺征，以長毛刺為主。

3.2.3 胸膜凹陷征 表現為腫瘤側細線條影和胸膜側對稱的小三角形軟組織密度影，系臟層胸膜隨增厚回縮的小葉間隔被牽向腫瘤所致，多數人認為是肺癌的特異表現[5]。但胸膜凹陷征也可見于良性結節中。在惡性結節中，出現胸膜凹陷征多見于腺癌及細支氣管肺泡癌。

3.2.4 血管集束征 凡肺內血管（主要是支氣管動脈，少數來自肺動脈及其他血管側支）從病灶穿過，受病灶牽拉移位或在結節邊緣截斷者稱為血管集束征陽性。CT表現主要有以下幾種：（1）一支或數支肺內血管到達病灶或穿過病灶。（2）肺內血管受病灶牽拉向結節方向移位。（3）肺內血管在病灶邊緣截止。血管集束征在早期周圍型肺癌的出現率較高，對CT診斷鑒別肺內結節的良惡性有較大作用[6]。目前大多數學者認為，肺靜脈向孤立性結節集中或到達結節時中斷，提示惡性結節的可能性大。

3.3 結節與支氣管的關系 孤立性肺結節與肺內支氣管的關系大致分為以下五型[7]：（1）Ⅰ型：支氣管于孤立性肺結節邊緣被截斷，此型惡性多于良性。（2）Ⅱ型：支氣管進入結節內并變尖、變細或錐形中斷，此型僅見于惡性。（3）Ⅲ型：支氣管在結節內呈長段開放狀穿過，此型可見于惡性，也可見于良性。（4）Ⅳ型：支氣管緊貼結節邊緣走行而不中斷，支氣管壁增厚、牽拉，以惡性結節居多。（5）Ⅴ型：支氣管緊貼結節邊緣走行而不中斷，支氣管壁無改變，此型以良性結節居多。

3.4 結節的增強特性 對肺內孤立性結節，靜脈注射對比劑后的強化可有助于明確病變的性質，中心部分強化小于15 HU的結節最可能是良性，中心部分強化超過25 HU的結節多為腫瘤[8]。可見CT動態增強掃描對孤立性肺結節的定性意義重大。對肺內結節的強化常常進行三期掃描。（1）肺動脈期，延時15 s。（2）支氣管動脈期，延時36 s。（3）平衡期，延時90 s。肺內孤立性結節的強化大致分為以下幾種：（1）增強后三期僅少量增強或沒有增強，其大多數是良性結節、結核球。（2）增強后三期都有明顯強化，此為炎性結節的增強特性。（3）增強后三期呈無明顯強化、較顯著強化、中度強化，此為肺癌的增強特性。目前多數學者認為惡性結節強化值明顯高于良性組，以強化值20 HU為域值可有效鑒別良、惡性結節，惡性結節增強值增加25～56 HU，平均（40±10）HU[9]。

綜上所述，孤立性肺結節的CT診斷，應認真分析其結節的內部邊緣特征，結節與周圍組織的關系及三期強化的特點。支持惡性結節的征象主要有：深分葉征、短毛刺征、空泡征、厚壁空洞且有壁結節者、胸膜凹陷征、血管集束征、磨玻璃征及肺結節與支氣管的關系中的Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ型。支持良性結節的征象主要有：結節中出現脂肪密度、爆米花樣鈣化、薄壁空洞且內壁光滑、長毛刺，與支氣管的關系中的Ⅲ、Ⅴ型等。

[1]徐劍松，錢名輝.孤立性周圍型原發肺癌的CT診斷（附58例肺癌及20例肺良性腫塊的分析）[J].實用放射性雜志，1992，8（9）：515-519.

[2]張敏鳴.孤立性肺結節影像學診斷原則與研究進展診斷[J].放射學實踐，2007，22（3）：225.

[3]梁崟.孤立性肺結節CT的研究與進展[J].醫學理論與實踐，2010，23（3）：272.

[4]王鋒，王藏海，朱斌.孤立性肺結節的綜合CT診斷[J].河北北方學院學報（醫學版），2006，23（6）：68.

[5]李國珍.臨床CT診斷學[M].北京：中國科學技術出版社，1994：335.

[6]鄧耕.早期周圍型肺癌的CT特性[J].中外醫療，2011，30（17）：166.

[7]夏春華，高斌，胡永勝，等.良惡性孤立性肺結節支氣管征的相關研究[J].醫學影像學雜志，2009，19（9）：1151.

[8]Joseph K T Lee.體部CT與MRI對照[M].天津：天津科技翻譯出版公司，2008：458.

[9]陳金風，羅澤斌.64層螺旋CT診斷孤立性肺結節的研究現狀[J].廣東醫學院學報，2011，28（1）：71-74.