前置胎盤產后出血治療進展

張麗武

廣西壯族自治區南溪山醫院，廣西桂林541002

產科出血是全世界孕產婦死亡的首位原因，我國有49.9%孕產婦是由于產科出血致死，全國孕產婦死亡率各地差別很大，最低為 26.0／10 萬，最高為 308.0／10 萬[1]。 子宮收縮乏力、胎盤因素(胎盤植入、前置胎盤等)、軟產道損傷、凝血功能障礙等是產后出血的主要原因。剖宮產是目前前置胎盤終止妊娠的主要方法。但由于胎盤附著于子宮下段，相對子宮體部，子宮下段的平滑肌相對少，縮復作用差，胎盤娩出后，剝離面滲血較多，導致剖宮產產后出血。現報道如下。

1 藥物治療

1.1 縮宮素

足月妊娠子宮平滑肌有豐富的縮宮素受體，受體與縮宮素結合后，鈣離子進入細胞膜，使肌纖維收縮。由于經濟有效，縮宮素作為子宮收縮乏力防治的臨床一線藥物，既可以直接注射子宮體部，也可進行靜脈、肌肉注射。但藥效受用藥途徑影響，且縮宮素在人體中的半衰期短，療效不太穩定。另外，體內雌、孕激素水平與子宮平滑肌對縮宮素的敏感密切關系，也存在著較大的個體差異，當縮宮素與子宮的縮宮素受體結合飽和后，即使反復多量使用縮宮素，子宮收縮的效果并不加強，少數人還有過敏反應，故一般短期內劑量控制在40～60 U左右。

1.2 卡貝縮宮素

其與天然產生的催產素藥理特性類似，與子宮平滑肌的受體結合，在原有的收縮基礎上，增加其頻率和增加子宮張力,2 min內可明顯起效。比單次肌注縮宮素持續時間長4倍?？ㄘ惪s宮素做為長效縮宮素，可以有效預防產后2 h內發生的產后出血。

1.3 前列腺素

前列腺素是具有多種生理作用的，廣泛存在于體內的不飽和脂肪酸組成的活性物質。

在產后出血治療時，它通過使子宮平滑肌張力增加，從而增高子宮內壓力，迅速閉合開放的血竇和血管，從而達到止血的目的。

①卡前列甲酯栓作為前列腺素F2a的衍生物,它可明顯的收縮妊娠各期子宮平滑肌，尤其對妊娠晚期子宮收縮最敏感，可以通過陰道、直腸給藥或者口服、舌下含服起作用。其活性較強，起效時間快，且持續時間長，卡孕栓舌下含服后，經口腔粘膜吸收入血，子宮最快2.5 min可收縮，作用持續時間可達6～9 h，產婦使用卡孕栓前后，心率及血壓無明顯波動。

②欣母沛為含有天然前列腺素PGF2a-15甲基衍生物的卡前列素氨丁三醇。它作為鈣離子載體，可使細胞胞漿鈣離子濃度提高，啟動肌原纖維的收縮，從而有力、協調的收縮子宮平滑肌。欣母沛注射15 min后達血液峰濃度。相比于傳統的前列腺素類，具有更強而持久的收縮子宮平滑肌的作用，臨床上可用于治療由于子宮收縮乏力導致的頑固性產后出血。惡心、嘔吐、腹瀉和血壓升高等作為欣母沛常見的不良反應，可能與它對平滑肌的收縮有關，個別人可出現體溫略有升高，但多為一過性的。

③米索前列醇是前列腺素E1的衍生物，其促進子宮收縮效果比PGEl大35倍。它通過改變子宮肌細胞膜通透性使細胞內游離鈣增加，還可以促進縮宮素的產生和分泌，協同增強子宮收縮能力[2]。可口服，陰道或直腸給藥。其個體差異較小，且起效時間短，持續時間長，可有效減少產后2 h內出血發生率，即使縮宮素無效時仍能發揮較好的促宮縮作用。有報道[3]400 μg米索縮短第三產程，產后2 h內出血量明顯減少，且對部分對縮宮素不敏感的產婦重新使用米索后，能快速地增強子宮收縮，減少出血，有效的預防產后出血。

1.4 腦垂體后葉素

內含加壓素和縮宮素，小劑量可使子宮的節律性收縮增強，大劑量能強直性收縮子宮，壓迫子宮肌層內血管而起到止血作用。由于妊娠子宮含有豐富的血管，而垂體后葉素所含血管加壓素能快速收縮血管的平滑肌，稀釋后多點注射子宮肌壁，減少注射部位附近的血流使血液凝固，能起到較好的止血作用，對剖宮產術中發生的難治性產后出血有效[4]。據闕瑜妮[5]研究，在分娩第二產程胎肩娩出后即靜滴垂體后葉素12 u，產后2 h和24 h總出血量和產后出血發生率均顯著低于縮宮素，能顯著減少產后出血量。

1.5 葡萄糖酸鈣

子宮平滑肌收縮依賴三磷酸腺苷分解產生的能量，而三磷酸腺苷活化分解產生能量需鈣離子的參與。作為細胞生物活動第二信使的鈣，具有調節細胞代謝激活細胞功能的重要作用，它不僅有助于肌肉神經興奮性的維持，使子宮平滑肌對宮縮劑效應增加，子宮收縮加強，而且在胎盤剝離面血栓形成過程中作為凝血因子直接參與，促進凝血，子宮強有力的縮復又可明顯減少血流量，從而使出血減少。妊娠期胎兒的生長發育使得孕婦對鈣劑的需求不斷增加，血清鈣離子到孕晚期降至最低點[6]，但仍在生理范圍，對存在宮縮乏力高危因素的產婦，生理范圍內的鈣離子相對不能滿足機體需要，靜脈緩慢注入葡萄糖酸鈣，增加進入胞漿的鈣離子，結合肌球蛋白、肌動蛋白，導致子宮收縮與縮復，剖宮產術前使用葡萄糖酸鈣對產婦血壓無明顯影響，不增加產婦心血管系統負荷。

1.6 凍干人纖維蛋白粘合劑

主要纖維蛋白原和凝血酶組成，通過凝血酶激活纖維蛋白原，逐漸聚合纖維蛋白原，最終使纖維蛋白網絡形成，在胎盤的剝離面有組織黏合和止血作用，使胎盤剝離面的彌漫性滲血得到有效控制[7]。在運用宮縮劑后用干紗墊壓迫出血面，保持相對干燥，然后剝離面涂抹凍干人纖維蛋白粘合劑。如同時合并子宮下段復舊不佳，并在子宮下段放置弗雷氏三腔管水囊壓迫，可以有效止血。

2 手術治療手段

2.1 結扎子宮動脈或髂內動脈

在常規運用宮縮劑、進行按摩子宮，可吸收線縫扎出血點后止血效果仍差，也可對子宮動脈上行支進行結扎，但子宮下段的出血往往由前置胎盤所致，其接受子宮動脈下行支及陰道動脈的血液供應，所以對上行支結扎止血效果不佳，且輸尿管易在對下行支進行結扎時損傷，唯有對髂內動脈進行結扎才能使胎盤剝離面出血得到有效控制，亦有學者報道[8]行筋膜內多重子宮動脈縫扎術，間斷縫合子宮側壁肌肉全層層，既不會損傷輸尿管及膀胱或引起闊韌帶內血腫，又能有效控制子宮下段出血[8]。但由于這些操作技術要求高，費時，特別是結扎髂內動脈，臨床應用受到限制。

2.2 乳膠管止血帶在前置胎盤剖宮術中出血的應用

乳膠止血帶在胎先露下方環繞子宮下段，拉緊后并鉗夾，在結扎處上方切開子宮，娩出胎兒[9]。也有學者[10]在術中先娩出新生兒，剝出胎盤后，用乳膠管止血帶沿雙側骨盆漏斗韌帶及宮頸穹窿部環形扎緊暫時阻斷血流，使術野清晰，再行環形局部縫合止血。關腹后，再經陰道縫合宮頸兩側子宮動脈下行支。該手術阻斷的是局部末梢的放射動脈及少部分弓狀動脈，不影響宮體的血供及宮縮。而經陰道縫扎雙側子宮動脈下行支，很快控制了宮頸出血。所以此法有效減少子宮出血，避免了子宮切除。另有宮頸捆扎加正方形縫合術，即在胎盤剝離面分別做2～4個正方形縫合，深度達子宮內2／3或全層。這樣結扎了供給子宮下段的動脈支，使局部血流量減少，利于血栓形成而止血[11]。

2.3 傳統宮腔填塞紗條法

取1.5 m長、6 cm寬四層紗布，碘伏浸透擠干，將紗條一端自一側宮角起放入宮腔，自左至右填塞至子宮切口，不留空隙,將紗條另一端送入宮頸口外約2 cm，自下而上均勻填塞子宮下段至子宮切口水平，填塞完畢后觀察無活動性出血縫合子宮切口。此方法需要操作者經驗豐富，技術熟練，操作中不留死腔，以免引起隱匿性出血，拖延病情。

2.4 宮腔球囊填塞法

宮腔內充盈的球囊壓迫子宮內壁從而壓迫子宮螺旋動脈，當上升的宮腔內壓力高于動脈壓時，就會減少甚至停止動脈的出血；球囊同時使靜脈受到壓迫，減少滲血，從而停止或減少靜脈出血；充盈的球囊使子宮腔擴張，子宮內壁受到壓迫刺激，從而子宮反射性收縮而止血。血竇在胎盤剝離后開放，從動脈流出大量血液，球囊填塞可以暫時壓迫止血，當機體形成新的纖溶/抗纖溶、凝血/抗凝血血小板、內皮細胞平衡后，形成血栓，最終達到止血的效果。我國大多醫院水囊為自制的，由手套或雙層避孕及導尿管制成，水囊置宮腔底部，將導尿管至宮頸和陰道拉出，自導尿管打入冷生理鹽水5℃約400～500 mL，操作完成時間約7 min，起效時間 5～9 min，24 h 出血量（701.667±77.309）mL[12]。 也有用16號雙腔（FOLEY）導尿管，視宮腔大小從氣囊注入0.9%氯化鈉注射液70～90 mL，常規縫合子宮切口，雙腔管另一端接引流袋，收集并統計宮腔出血量[13]。但在縫合子宮切口時需小心勿刺破水囊。

2.5 B-Lynch子宮壓迫縫合術

是1993年英國首次報道的一種新的控制產后出血的縫線方法，縫合后子宮表面可見從前壁至后壁兩條縫線呈背帶式位于子宮兩側，此時術者抽緊縫線后再打結，常規縫合子宮下段切口。許多學者在B-Lynch縫合術的基礎上進行改良：Hayman縫合術（子宮體部縱行壓迫縫合術），CHO方形縫合術(多個方形壓迫縫合)，Pereira縫合術（圍繞子宮四周的多重縱行和橫行壓迫縫合術）和Bhal縫合術（宮體部U形雙重縫合術），這些方法原理和B-Lynch縫合術是一樣，只是進針的部位和次數變化，但這些研究的樣本數太少，無法判斷這些改良是否能改善結局。除成功率之外還要考慮其安全性：近期安全主要考慮有宮腔粘連、子宮壞死、縫線松脫所致再次出血及縫線滑脫引起的腸套疊等，目前有報道宮腔粘連和子宮壞死，還沒有腸套疊的報道；對于報道[14]子宮壓迫縫合術對遠期的影響，主要是下次妊娠的影響，這方面資料還不夠多。

2.6 介入治療

包括經皮雙子宮動脈栓塞術（UAE）及經皮雙髂內動脈栓塞術（IIAE），兩者均是經導管動脈栓塞術（TAE）。目前，在我國患者由于病情危重，故首選IIAE介入治療，栓塞出血動脈IIAE或UAE都是有選擇性的，栓塞劑不僅可以使出血動脈閉塞，而且可以明顯降低子宮內的動脈壓，減慢血流，有利于形成血栓，同時由于減少了子宮血供，缺血、缺氧的子宮平滑肌反射性引起子宮收縮，減少出血。在我國目前IIAE的栓塞劑以中效為主，新鮮的明膠海綿顆粒較多用，在栓塞后2～3周即可被血管吸收，血液復通，且它只能栓塞至末梢動脈，毛細血管前動脈及毛細血管系不受栓塞，使毛細血管小動脈側枝循環通暢，盆腔器官如子宮、膀胱直腸等有足夠的營養血供，盆腔臟器不致出現壞死。并發癥不多，常見的有：①疼痛：以腰骶、盆腔、會陰、臀部疼痛為主，一般可忍受，3～11 d后自然緩解；②低熱；多在38℃以下，持續4～9 d消失；③下肢疼痛、麻木、乏力，較輕，14 d后緩解；④其他并發癥，如：異位栓塞、動脈內膜損傷、動脈痙攣，如果操作規范、熟練、輕柔，發生率不高[15]。

2.7 子宮切除術

經積極搶救無效、危及產婦生命時，應當機立斷切除子宮，術式可選擇進行子宮次全或子宮切除術，由于前置胎盤所致的出血往往以子宮下段為主，故以子宮全切效果確切，腹腔放置引流管以了解腹腔是否有內出血。但患者喪失了生育功能，對生理、心理產生了很大的影響。

雖然前置胎盤剖宮產產后出血治療方法多種，但是如要保留子宮，單用一種方法效果不盡如意，可以結合患者病情，操作者的技術，醫院的設備聯合幾種使用，得到較滿意的效果。

[1] 周璟.產后出血治療研究進展[J].中外健康文摘2011，8（8）：54-56.

[2] 陳淑杰，郭秀英.米索前列醇治療頑固性產后出血5例 [J].中國鄉村醫藥雜志，2003，1(10)：125-126.

[3] 方景春，吳東寶.米索前列醇在有高危出血因素剖宮產術中的應用[J].實用婦產科雜志，2010，26（8）：628-629.

[4] 郭亞麗.米索前列醇配伍垂體后葉素治療前置胎盤剖宮產術后出血點臨床研究[J].中國醫師進修雜志，2012，35（6）：36-37.

[5] 闕瑜妮.腦垂體后葉素用于預防產后出血療效觀察[J].重慶醫學，2009，38（10）：1217-1218.

[6] 王守軍，陳建中.米索前列醇預防剖宮產術后出血的臨床觀察[J].中國醫藥，2007，2(2)：120-121.

[7] 劉玉芝，劉照娟.凍干人纖維蛋白粘合劑在預防和治療前置胎盤產后出血中的應用[J].天津醫藥，2010，38（7）：565-565.

[8] 馮蘭蘭，張建平.筋膜內多重子宮動脈縫扎術治療中央性前置胎盤剖宮產術中出血臨床觀察[J].山東醫藥，2011，51（30）：44-45.

[9] 曾毅，王琳，常青，等.止血帶在前置胎盤剖宮產術中的應用[J].實用婦產科雜志 2012，28（2）：128-130.

[10] 周璟.產后出血治療研究進展[J].中外健康文摘，2011，8（8）：54-56.

[11] 張力珍，賀素明，張玲娜.剖宮產術中宮頸捆扎加正方形縫合預防中央性前置胎盤產后出血[J].中國現代手術學雜志，2010，14（3）：216-218.

[12] 曾月娥，陳麗華，段純，等.自制冰水囊宮腔壓迫治療產后出血的臨床研究[J].實用預防醫學，2011，18（8）:1488-1489.

[13] 李苗，徐小鳳，孟曉紅.宮腔水囊壓迫止血法在前置胎盤剖宮產產后出血中的應用[J].中國婦幼保健，2007，22（5）：670-671.

[14] 應豪.子宮壓迫縫合術的過去、現在和將來[J].國際婦產科學雜志，2011,38（5）：375-377.

[15] 劉彩霞.難治性產后出血介入治療26例臨床分析[J].醫學理論與實踐，2011，24（23）：2842-2843.