腸梗阻手術時機的選擇

蔣旭偉

腸梗阻手術時機的選擇

蔣旭偉

目的 根據腸梗阻的臨床表現, 探討針對不同腸梗阻患者的治療方法以及手術時機的選擇。方法 回顧河南省市平頂山市第二人民醫院普外一科2009 年6 月～2012 年6 月間以腸梗阻收治的92 例患者的臨床資料。 結果 腫瘤性腸梗阻、粘連性腸梗阻、嵌頓疝性腸梗阻位于腸梗阻類型的前三位。4例手術后并發多臟器功能衰竭死亡,2 例行造瘺手術后癥狀緩解出院, 其余86例治愈出院。 結論 機械性腸梗阻以腸道腫瘤堵塞為多, 粘連性腸梗阻發展到絞窄可致腸壞死, 死亡率急劇上升。腸道腫瘤引起的腸梗阻需要手術, 梗阻發展至絞窄時需要手術, 其他經嚴格保守治療癥狀改善不佳者及反復發作的腸梗阻也需采取手術治療；從梗阻發生到對其實施手術治療是一個動態的過程, 選擇恰當的手術時機和手術方式, 是徹底治愈腸梗阻, 保障患者生命安全的關鍵所在。

腸梗阻；腸道腫瘤；保守治療；手術時機

臨床上腸梗阻是常見的急腹癥之一。梗阻原因有時不能明確, 治療上無所適從, 是繼續保守治療或者剖腹探查醫生無法決斷, 倉促手術時術中不確定因素眾多, 預后不明確。等到患者出現腹膜炎, 有電解質紊亂和臟器功能不全等, 一般狀況又很差, 使醫生對患者治療方法的選擇上處于兩難境地。在短時間內做出抉擇, 對腸梗阻患者何時以何種術式治療, 時常是普通外科醫生需要面對的極大難題。延誤診斷、拖延手術時機可以造成腸梗阻患者癥狀加重, 甚至死亡；而不必要的手術, 又會加重患者的痛苦和經濟負擔。因此, 對腸梗阻患者病情嚴重程度的判斷以及手術時機的把握有著重要的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 腸梗阻患者 92 例, 男59 例, 女33 例, 男、女年齡 22～83 歲, 觀察患者均行手術治療, 發病至手術時間在 6～72 h。 其中:粘連性腸梗阻 35 例, 其中先天性腸道畸形9例, 手術后腸粘連26例；腸道腫瘤 37 例,其中結腸腫瘤 29 例, 小腸腫瘤8 例； 腹外疝9 例, 其中腹股溝斜疝7 例,股疝 2例； 小腸及乙狀結腸扭轉 2例； 腸套疊 6例, 其中4例系回場末端憩室和腫物, 2例為慢性闌尾炎所致；腸系膜血管栓塞3 例。以上諸原因引起腸壞死22 例。

1.2 臨床表現及診斷 本組患者臨床表現比較典型, 有腹痛腹脹、停止排便排氣、惡心嘔吐等表現。體格檢查腹部膨隆, 有壓痛, 部分有反跳痛和腹肌緊張, 以及伴隨腸鳴音亢進、聞及氣過水聲, 嚴重者出現腹部包塊、腸型、血便等表現。腹部透視可見腸管內積氣、腸管擴張以及發現液氣平面。術前確診為腸梗阻者。

1.3 治療方法 術前診斷絞窄性腸梗阻者23 例, 予以急診手術。其余 69 例經保守治療無緩解, 轉開腹手術, 保守時間6～72 h。 手術方式:結腸腫瘤切除I期吻合、粘連松解術、腸部分切除術、腸套疊復位術、腸扭轉復位術、疝內容物回納+疝囊高位結扎術+斜疝無張力修補術、腸造瘺術等。

2 結果

本組患者治愈 86 例；2例好轉出院, 均為手術探查證實為腫瘤晚期患者, 廣泛腸粘連, 無法行根治手術而僅作造瘺,術后恢復不徹底；死亡 4例, 2例死亡原因是休克、電解質紊亂、嚴重酸堿失衡所致多臟器功能衰竭, 2例死于術后心血管意外。

3 討論

臨床上, 按梗阻的原因腸梗阻可分為機械性和非機械性兩大類, 機械性腸梗阻的誘因包括腸道良惡性腫瘤、腸道憩室、手術后粘連性腸梗阻、腸扭轉、腸套疊、嵌頓疝及糞塊干結等。如果術前能明確梗阻原因, 進而采取相應的治療方案, 這是最好的。有時術前不能明確病因, 治療過程中就要嚴格把握手術指征, 通過手術探查明確病因并做相應治療。

普通外科開腹手術后的患者, 發生粘連性腸梗阻的幾率較高, 發生率占各類腸梗阻的 20%～40%［1］。由于二次手術的創傷可導致再粘連及多種并發癥, 因此治療上多傾向保守,但粘連性腸梗阻約有10%～25%可能發生絞窄［2］, 如粘連帶壓迫腸管、腸管牽拉成角或內疝形成等, 可造成腸絞窄, 因此不應過分強調內科治療。不過隨著新技術和新材料的應用,這一類腸梗阻患者數量明顯減少。

近年來腸道腫瘤誘發的腸梗阻病例呈上升趨勢, 文獻統計, 結、直腸癌患者會有 8.8%因合并急性結腸梗阻需急診手術［3］, 其中以左半結腸居多。有醫者言：年齡超過50歲的患者, 不明原因出現腸梗阻, 約70%有惡性腫瘤的可能。對梗阻原因高度疑為腫瘤性者, 病情許可應先保守治療 1～3 d,盡可能使之緩解, 以利做好腸道準備, 保證術中行一期吻合。如果癥狀不能緩解或病情加重則應隨時手術［4］。一旦梗阻原因明確為腫瘤, 即應早期手術。

腹股溝疝嵌頓以及腸扭轉往往病情進展迅速, 短時間內因為腸管血運障礙而致腸管壞死, 此類患者一旦確診均需急診手術。大部分小兒腸套疊患者通過鋇灌腸或氣鋇灌腸等保守療法可回納, 少數則需通過手術來解決。成人腸套疊多為繼發性病變, 如腸道腫瘤、憩室、克隆病、慢性闌尾炎等,須以手術治療為主。

根據典型的臨床癥狀及輔助檢查, 明確診斷絞窄性腸梗阻并不難；但目前要準確判定腸梗阻患者臨床是否已出現絞窄尚無敏感及特異性的方法, 即使是有經驗的外科醫生, 手術探查仍發現有約 1/3診斷為單純性機械性腸梗阻的患者已出現絞窄［5］。作者認為如有以下情況應高度考慮腸絞窄已發生：①起病急驟, 疼痛重, 有持續性并伴陣發加劇。②嘔吐物和(或)排出物為血性。③病情進展迅速, 有發熱、脈細弱等休克表現。④出現腹膜刺激癥, 或叩診移動性濁音陽性者。⑤局部發現有明顯壓痛的不對稱包塊。⑥腹部 X 線見有孤立、巨大的腸襻。出現以上情況, 應盡快手術, 觀察時間一般不宜超過2 h。同時告知家屬隨時可能手術, 并說明保守及手術各自的風險。

老年患者重要臟器機能儲備及代償力降低, 對疾病反應能力低下, 應急反應遲鈍［6］, 痛覺表達不明顯, 臨床表現往往與實際病變不符。小兒患者又因疼痛和恐懼既不能配合體格檢查, 又不會詳細敘述病史, 常易誤診、漏診。所以對老年和小兒腸梗阻患者應特別警惕, 仔細檢查, 把握手術時機,不應等典型癥狀充分出現方才實施手術治療。

對于腸梗阻患者入院后, 應詳盡詢問病史, 了解治療經過和治療方式持續的時間。如果沒有正規治療, 要做有效的胃腸減壓、潤腸通便、保留灌腸等綜合治療措施。同時, 靜脈內營養支持, 糾正水、電解質及酸堿紊亂, 視患者具體表現決定是否使用抗生素。對單純粘連性腸梗阻經綜合保守治療3 d后癥狀無減輕甚或加重者, 即使沒有腸絞窄的表現,也應急診進行手術治療。因為只有去除梗阻病因才是取得腸梗阻完全治愈的前提所在, 過分強調手術指征的完全表達,一味依賴胃腸減壓等非手術治療手段, 不適當地拖延手術,常會導致患者住院時間延長, 治療費用增加, 甚至出現腸絞窄等嚴重后果。對于單純性腸梗阻的患者, 應在仔細檢查、嚴密觀察的基礎上, 根據患者具體情況綜合分析, 不能按固定標準確定手術時機。綜合其他老師觀點和個人體會, 作者認為：腸梗阻患者胸腹部透視出現有數目超過三個以上的寬大氣液平面, 每個氣液平面寬度超過3 cm以上,綜合正規治療三天, 梗阻癥狀無改善, 均應進行手術治療。

部分腸梗阻患者對保守治療有一定效果, 但較長時間的治療方能完全緩解癥狀；另有一部分粘連性腸梗阻患者治療后好轉明顯, 但癥狀反復發作, 這兩類患者均主張手術治療。這些臨床表現說明患者腸管有明顯的受侵, 梗阻因素未徹底解除, 導致腸梗阻反復發作。長期和反復的保守治療會惡化患者的體質, 消磨患者的意志, 甚或有抑郁癥狀出現。只有手術才能有效地解除梗阻, 并徹底杜絕腸絞窄發生。此類患者在醫院和患者條件允許的情況下, 可以做腹腔鏡檢查來明確診斷, 從而減少手術的盲目性, 保證患者的生命安全。

綜上所述, 對于腸梗阻患者何時手術的準確把握, 既需要外科醫生有大量臨床經驗的積累, 又需要醫生對患者密切的臨床觀察以及對檢查結果嚴謹的綜合分析。要不間斷詢問患者治療后的感受, 查體時注意腹部體征的微小變化, 同時須借助必要的腹部X線檢查等輔助手段。即使術前不能確定梗阻的原因, 也要嚴格掌握手術指征, 關鍵的時候立即手術。同患者及家屬反復交流, 術前要告知家屬可能的探查結果、擬采取的術式及其優缺點, 同時也要讓患者及家屬了解術后可能出現的并發癥及預后的種種可能。單純性腸梗阻發展至絞窄時, 病死率可上升至6.6%～20%［7］；不僅僅絞窄性腸梗阻需要手術治療, 腸道腫瘤引起的腸梗阻需要手術治療, 其他經嚴格保守治療癥狀改善不佳者及反復發作的腸梗阻也應采取手術治療；從腸梗阻發生到對其實施手術治療是一個動態的過程, 選擇恰當的手術時機和手術方式, 是徹底治愈腸梗阻, 保障患者生命安全的關鍵所在。

［1］ 吳在德,吳肇漢.外科學.北京:人民衛生出版, 2008:456-457.

［2］ 沈孝利.剖腹術后粘連性腸梗阻107例治療體會.濱州醫學院學報, 2005,28(1):54-55.

［3］ 楊榮京,付雙印.193例急性腸梗阻手術治療體會.中國醫藥導報, 2007,4(22):119.

［4］ 李好朝,王成義,馮書梅.急性腫瘤性結腸梗阻的治療.中國普通科雜志, 2005,14(10):767.

［5］ 伍曉汀,周勇.腸梗阻的手術治療時機.中國實用外科雜志, 2008,28(9):695.

［6］ 李榮.羅成華.老年人急腹癥診斷與剖腹探查.中國實用外科雜志. 2003,23(7):401-403.

［7］ 王蘭輝,田彥玲,呂曉燕,等.109例絞窄性腸梗阻臨床診斷與治療. 承德醫學院學報, 2003,20(2):108-109.

467000 河南省平頂山市第二人民醫院普外科