經皮穿針治療兒童股骨髁上骨折

于滿秋 侯仁平

經皮穿針治療兒童股骨髁上骨折

于滿秋 侯仁平

目的 探討兒童股骨髁上骨折的治療方法。方法 采用經皮穿針治療兒童股骨髁上骨折39例并隨訪。結果 本組39例經術后X線片示解剖復位35例,近解剖復位4例。均牢固固定。針孔未發生繼發感染, 術后8個月復查39例骨折均達到骨性愈合。結論 經皮穿針治療兒童股骨髁上骨折具有損傷小、愈合快、不損傷骨骺、避免二次手術等優點, 是一種較為實用的治療方法。

股骨髁上骨折治療；經皮穿針；兒童；臨床研究

股骨髁上骨折是臨床較為常見的骨折, 因兒童股骨髁上解剖特點的特殊性, 在治療上存在一定難度, 選擇合適的內固定及手術方式是治療的關鍵。山東省文登整骨醫院自2005～2010年采用經皮穿針治療兒童股骨髁上骨折39例, 療效滿意, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組39例,男25例,女14例。年齡3～14歲,平均8.6歲。交通事故傷26例, 高處墜落傷12例,重物壓砸傷1例。均為單側新鮮閉合骨折。骨折按AO分類法［1］：A2 8例, A3 5例, B2 3例, C1 8例, C2 5例。無血管及神經損傷。均采用經皮穿針內固定治療。

1.2 方法

1.2.1 手術要點 采用全身麻醉或硬膜外麻醉, 患者仰臥位, 患肢屈膝45°, 兩助手分別持大腿近段及小腿上段對抗牽引糾正骨折端重疊移位, 術者根據骨折類型在骨折端行手法復位恢復股骨下段力線, 一般先糾正前后移位, 后糾正側方移位, 兩助手維持牽引, 用骨鉆帶動直徑2.0～2.5 mm克氏針于股骨外髁骺線上方進入骨折遠端, 注意避免損傷骨骺, 通過骨折線后突破于骨折近端對側皮質, 同法于股骨內髁打入另一枚克氏針交叉固定, 手法檢查骨折端穩定情況, C型臂X光機透視下觀察骨折對位對線及克氏針位置, 滿意后將針尾剪短折彎留于皮下, 無菌包扎, 石膏夾外固定。

1.2.2 術后治療 常規應用抗生素3～5 d, 術后麻醉消退后開始鼓勵患者進行股四頭肌收縮運動, 3～4周后根據X線片示骨折愈合情況去除外固定并行膝關節屈伸功能鍛煉, 術后6～8周骨折愈合拔除克氏針。

2 結果

2.1 療效評定標準 膝關節功能按Kolmert評定標準［2］,優：膝可伸直, 屈曲＞120°, 無畸形, 無痛, 無肢體縮短。良：膝可伸直, 屈曲90°～120°, 膝內、外翻＜ 5°, 微痛, 無需服用藥物緩解, 肢體短縮＜1 cm。可：膝伸直喪失＞10°, 屈曲60°～90°, 膝關節內、外翻5°～10°, 微痛, 偶需藥物緩解, 肢體短縮1～2 cm。差：膝關節屈曲＜60°, 內或外翻＞10°, 需常規用藥鎮痛。

2.2 療效評定結果 本組39例根據術后X線片示解剖復位35例,近解剖復位4例。均牢固固定。針孔未發生繼發感染,術后7～10 d全部甲級愈合。術后8個月復查X線片39例骨折均達到骨性愈合。愈合時間最長10.5個月, 最短3個月,平均5.9個月。本組均獲隨訪, 隨訪時間10～18個月, 平均13.8個月。按上述療效評定標準評定, 優30例, 良7例, 可2例, 差0例。無內固定失敗病例。

3 討論

兒童股骨遠端骨骺尚未閉合, 它是人體內最大及生長最活躍的一個骨骺-骺板單位, 股骨髁上骨折保守治療的困難在于復位并維持復位位置, 各類外固定僅適用于少數嵌入型骨折的治療, 絕大部分患者需要行牽引復位, 并維持牽引至骨折臨床愈合(通常為8～12周), 或在骨折纖維愈合后改用石膏管型或支具固定［3］。Salter RB等［4］認為膝關節固定超過4周, 就會發生退行性改變, 從而導致膝關節粘連、僵硬。Johnson［5］等比較16組病例, 內固定組優良率明顯高于保守治療組。因此盡管兒童骨折愈合的時間短, 但手術治療仍是最好的選擇。但由于兒童股骨遠端的解剖特點, 切開復位內固定時因臨近骨骺, 內置物難以選定, 且手術切開操作,損傷較大, 必然會破壞骨膜及局部血液循環,影響愈合時間,發生感染等并發癥的幾率增加。

采用經皮穿針內固定, 可避免因手術帶來的一系列并發癥。采用兩枚克氏針交叉固定, 在骨折端形成了一個穩定的三角, 利用骨折端兩側堅固的骨皮質及克氏針的彈性將骨折端卡緊, 在增加了穩定性的同時, 亦防止旋轉, 減少了骨折端成角、短縮移位的可能。克氏針內固定因其周徑小而對骨骺的干擾降低到最低程度, 患肢因骨骺損傷過度生長發生率低, 一般不會導致骨骺早閉, 并且不加重局部軟組織損傷,減少了局部粘連。鋼針交叉固定相對牢靠允許早期開始功能鍛煉, 避免了膝關節的功能障礙［6］。

對于治療兒童股骨髁上骨折時易出現的骨骺損傷、內固定失效等問題, 進針點的準確選擇、克氏針的固定部位是治療成功的關鍵。術前觀察X線片, 了解遠折端斷面與骨骺線的距離, 術中進針前應用C型臂X光機透視定位可增加手術的準確性。由于股骨髁上部位是股骨髁部至股骨干的連接部,干骺端擴大, 尤其是在內側構成膝關節寬大的負重面, 克氏針在通過骨折線后不易準確固定于近端對側皮質, 或者固定點距骨折端較近, 力臂偏短, 達不到固定的要求, 故在克氏針進入骨折遠端后, 應極力減小克氏針與股骨縱軸之間的角度, 以求獲得較長的固定力臂, 使骨折端更加穩定。但是,因成人及體重較大的兒童肌肉發達,克氏針無法承受大腿肌肉強大拉力,易發生固定失敗, 因此, 此方法不適用于成人及體重較大的兒童股骨髁上骨折。

經皮穿針治療兒童股骨髁上骨折具有損傷小、愈合快、不損傷骨骺、避免二次手術等優點, 是一種較為實用的治療方法。

［1］ 榮國威,翟桂華,劉沂, 等.骨折內固定.第3版.北京:人民衛生出版社, 1995:81-112.

［2］ Kolmert L,Wulff K. Epidemiology and treatment of distal femoral fracture in adults. Acta Orthop Scand, 1982,53(6):957-962.

［3］ 王亦璁.骨與關節損傷.第3版.北京:人民衛生出版社, 2001: 918.

［4］ Salter RB, Simmonds DF, Malcolm BW, et al. The biological effect of continuous passive motion on the healing of full-thickness defects in articular cartilage. An experimental investigation in rabbit. J Bone Joint Surg Am,1980,62(8):1232-1237.

［5］ Johnson KD, Hicken G. Distal femoral fractures. The Orthopedic Clinics of North America,1987,18(1):115-117.

［6］ 羅永忠,聶林,孫磊.四肢長骨骨折的鋼板內固定.中國矯形外科雜志, 2003, 11(2):124-125.

264400 山東省文登整骨醫院