腹腔鏡闌尾切除術的臨床應用

王德輝

腹腔鏡闌尾切除術的臨床應用

王德輝

LA是隨著腹腔鏡外科技術的發展而興起的一種新的手術方法。其優點是并發癥少、安全、創傷小、疼痛輕、恢復快、住院時間短、腹壁瘢痕小等優點。作者結合臨床經驗將其適應證、禁忌證、術前準備、手術方法、步驟及并發癥、術后處理進行總結。

腹腔鏡；闌尾切除術；臨床應用

腹腔鏡闌尾切除術(laparoscopic appendectomy, LA)是一種新興的腹腔鏡外科技術, 同時也是闌尾炎切除術的一種最新的手術方法。伴隨著此技術的逐漸發展與遍及, 國內很多的醫生也逐步認識到了它的優越性, 各個醫院也相繼開展了腹腔鏡闌尾切除術。吉林省梨樹縣中醫院已有5年的腹腔鏡闌尾切除術歷史。共行LA 203例, 取得滿意效果。作者總結臨床經驗, 將其適應證、禁忌證、術前準備、手術方法、步驟及并發癥、術后處理等總結如下。

1 LA的適應證

1.1 急性單純性、化膿性、壞疽性闌尾炎。

1.2 慢性右下腹痛和慢性闌尾炎的患者。

1.3 懷疑為急性闌尾炎的右下腹急腹癥者, 特別是絕經前的婦女, 需排除其他疾病者。

1.4 闌尾炎穿孔者,具有豐富的傳統手術經驗和熟練的腹腔鏡技術的醫生完全可以勝任此項手術。

1.5 兒童患者同樣適于腹腔鏡闌尾切除術。

1.6 妊娠前六個月進行腹腔鏡闌尾切除術并非禁忌證, 同樣也是安全的。

2 LA的手術禁忌證

2.1 心肺等重要臟器的疾病不能耐受全身麻醉的。

2.2 有過腹部手術史或者患有其他疾病能夠導致腹腔嚴重粘連者。

2.3 隔疝的患者。

2.4 妊娠婦女(6個月以上的)。

2.5 凝血功能障礙者。

2.6 闌尾包塊、闌尾周圍膿腫、合并嚴重腹膜炎及嚴重全身感染的急性闌尾炎者, 懷疑闌尾類癌或闌尾癌。

3 術前準備

3.1 體格檢查 血尿常規、免疫四項、凝血四項、心電圖、血氣分析(＞60歲)、腹部B超等。

3.2 術區備皮(上至乳頭平齊, 下至恥骨聯合, 兩側至腋中線)、導尿、魯米那0.2 mg及丁溴東莨菪堿20 mg術前肌內注射。

4 手術的方法與步驟

麻醉的選擇, 根基患者不同可選擇全麻或硬膜外麻醉。

4.1 體位及穿刺點 一般讓患者取平臥、腳高頭低、輕度左側臥位。穿刺點的位置為臍孔10 mm為觀察孔或臍旁, 麥氏點上外方3～4 cm處10 mm為操作孔, 恥骨聯合上方4～6 cm為輔助操作孔。

4.2 氣腹的建立 以前氣腹針插入腹腔建立氣腹現在改為臍旁或臍緣15 mm小切口更安全可靠。直接插入戳卡, 邊緣縫合一針接氣腹機, 先用慢速注入二氧化碳氣體, 注入1～2 L氣體后改快速注氣。氣腹完成后, 插入腹腔鏡, 在腹腔鏡的直接觀察引導下, 插入操作孔和輔助操作孔的戳卡。

4.3 探查腹腔與尋找闌尾 腹腔鏡進入腹腔后, 常規探查腹腔, 按肝膽、胃十二指腸、腹股溝內環區、盆腔及子宮附件、結腸、脾、膈肌、小腸、闌尾的順序探查, 探查時常需調節手術床位置, 需依靠臺下人員密切配合。該步驟可以發現患者潛在的疾病, 避免再次手術治療。尋找闌尾的方法和開腹手術的方法相同, 先找到盲腸, 再沿盲腸帶就可找到闌尾。

4.4 闌尾系膜的處理 找到闌尾, 根據闌尾炎癥程度及腸管或大網膜粘連情況, 先予以分離, 用一把無創鉗夾住闌尾尖端系膜邊緣, 提起闌尾, 將闌尾系膜：①用分離鉗分離,再于遠側用雙極電凝電切分離至闌尾根部；也可用生物夾鉗分束結扎。②用超聲刀剪刀型刀頭夾住闌尾系膜凝固切斷闌尾系膜至闌尾根部。③用可吸收線結扎闌尾系膜2次(體內體外打結都可), 再于其遠側用電凝鉤切斷系膜至闌尾根部。

4.5 闌尾根部的處理及闌尾的取出 闌尾根部的處理方法比較多, 可用Endoloop三重套扎(三個套扎圈放置于闌尾上,其中兩個圈套放置于闌尾與盲腸連接處, 第三個圈套放置于闌尾遠側距前兩個圈套5～10 mm處, 然后在闌尾與闌尾盲腸連接點之間將闌尾切斷)、可用雙重鈦夾或用可吸收夾夾閉闌尾根部、還可用絲線雙重結扎闌尾根部、或用線圈套扎或線結扎一次后再用鈦夾夾閉一次等方法處理闌尾根部；再于遠側上一鈦夾, 于中間剪斷。距根部0.3 cm處剪斷2/3時用電凝鉤電凝殘端黏膜, 殘端不包埋。也可以用切割器直接切斷闌尾根部。

5 腹腔鏡闌尾切除術的并發癥

5.1 穿刺口感染。發生后通過換藥治愈。

5.2 出血

5. 2.1 術中出血 如果發生, 找到出血部位, 用鈦夾或用電凝止血。

5. 2.2 術后出血 首先是闌尾系膜血管出血, 其次為穿刺口出血可行B超及腹腔穿刺檢查, 根據出血量的多少采取保守治療、腹腔鏡探查或剖腹探查止血。

5.3 周圍臟器損傷 如果操作不仔細, 可以造成其他器官戳傷、小腸撕裂傷、電燒傷及出血等。如果出現這種情況,可仔細觀察損傷程度, 然后采取鏡下縫合處理, 如果處理困難, 則需要中轉開腹處理。

5.4 闌尾殘端瘺 較為罕見。輕微的殘端瘺可保守治療,或行局部引流, 大都可愈合；嚴重者需要開腹手術引流。

6 術后處理

6.1 術后心電監測、吸氧6～8 h。

6.2 清醒后拔尿管。

6.3 早期下地活動促進胃腸功能恢復。

6.4 術后24 h后, 闌尾根部處理良好者可進流食直至正常飲食。

6.5 術后應用抗生素3 d。

總之, 腹腔鏡闌尾切除術具有恢復快、創傷小、粘連輕、住院時間短、切口疝及戳孔感染率低的優點［1］, 據文獻報道開腹闌尾手術的切口感染率在4%～7%［2］, 腹腔鏡闌尾切除術切口感染率僅為1.3%。故臨床上作者很推崇此方法。

［1］ 陳道瑾, 甘毅, 錢立元, 等.腹腔鏡下鈦夾法治療闌尾炎.中國內鏡雜志, 2004(10):61-62.

［2］ Kru KO, Wski ZH. Prerenting wound infection after appendectomy. BdSury, 1998(25):1023-1028.

136500 吉林省梨樹縣中醫院