鎖定鋼板固定治療兒童股骨干骨折術后不愈合

蔣宇平 吳婷婷

股骨干骨折是兒童常見的下肢骨折，目前臨床上應用的治療方法主要以石膏制動和牽引等手術治療為主，但其制動時間較長且護理難度大，易產生關節僵硬、肌肉萎縮、骨折畸形愈合等并發癥，給患兒的生活和學習帶來極大的影響。近年來高能量損傷的增多使兒童股骨干骨折復雜化，明顯表現在多發傷、移位和軟組織損傷及多段骨折和粉碎性骨折增多，并且手術指征的擴大化與低齡化，使骨折不愈合的幾率明顯增加[1]。隨著生活水平的提高及醫學技術的進步，如何對兒童股骨干骨折術后不愈合采取更好的措施及治療方法，從而令患兒術后痛苦減輕，治愈時間縮短等問題已被越來越多家長關注，也是臨床工作必須重視的問題。鎖定鋼板固定治療已成為目前常用的治療方法，較其他治療方法，鋼板固定治療不需要通過骨骺線，因而不會影響生長發育，因此受到臨床界及家長的認可。本文就2009年1月-2011年1月在筆者所在醫院治療的7例兒童股骨干骨折術后不愈合的患兒采取鎖定鋼板固定治療進行回顧性分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 接受鎖定鋼板固定治療的7例患兒均在之前發生于股骨頭轉子下、股骨髁上這段骨干的骨折，其中男5例，女2例，年齡2～12歲。骨折類型：6例閉合性骨折，1例開放性骨折；2例粉碎性骨折，2例橫行骨折，3例斜行骨折，均未合并血管神經損傷和其他部位損傷，手術在傷后7～10 d進行。經手術治療30～45 d后，情況未見好轉，再度延長治療7～14 d以后，仍達不到骨性愈合，患肢腫脹，有叩擊痛，無法下地行走，精神狀態差。X線顯示患兒骨折斷端骨痂少，骨端分離，斷端萎縮且光滑，并且骨髓腔已被致密硬化的骨質密封。臨床上發現骨折處有假關節活動。

1.2 方法 對7例患兒均行鎖定鋼板固定治療，連續硬膜外麻醉或全麻。首先去除內固定物，清理骨折斷端的骨痂及硬化骨膜及間質屑和碎骨粒。鉆通骨髓腔致密硬化的骨質，順著股骨干的縱軸置入鎖定鋼板（一種帶有螺紋孔的骨折固定裝置），切口不能顯露的鋼板兩端鎖定孔，在X線透視下經皮置入螺紋釘固定。術后在家長陪護下，進行合理有效的康復治療。鋼板的固定是不依靠骨摩擦力來實現連接的，而是完全依靠鋼板自身的交鎖結構來實現的。極大地保護骨折端的血運，有利于骨膜生長恢復。

1.3 骨折的愈合標準 （1）局部無壓痛及軸向扣擊痛；（2）局部無反常活動；（3）X線顯示骨折線模糊，有連續骨痂通過骨折線；（4）解除固定后的傷肢能滿足以下要求：上肢向前平舉1 kg重量達1 min，下肢不扶拐在平地連續步行3 min，并不少于30步；（5）連續觀察2周不變形。

2 結果

對7名患兒進行16～26個月的隨訪。所有患兒均在鎖定鋼板治療后1個月內達到愈合標準，3例患兒于術后7個月拆除鎖定鋼板，3例于術后10個月拆除，1例于術后14個月拆除。按照AO（AO/ASIF，內固定研究學會，Association for the study of internal fixation）的理念，要求努力恢復正常的解剖結構：長度、成角、旋轉。在術后3個月，有5例出現肢體不等長，兩下肢差異在1.5 cm以內。術后7個月有3例出現肢體不等長，差異在1 cm以內。術后10個月有1例出現肢體不等長，雙下肢差異在0.5 cm以內。術后14個月時，所有的患兒肢體等長。術后18個月時，所有患兒患腿與健側無異，手術瘢痕不明顯，無切口感染及骨感染，無鋼板折斷，無再骨折，無肢體短縮及關節功能障礙等并發癥。患兒可做正常兒童的游戲，奔跑等無異常。觀察至今，患兒與正常兒童無異。

3 討論

兒童股骨干骨折是兒童比較常見的骨折，由于兒童處在生長發育階段，任何不正確的處理，都有可能造成兒童肢體畸形，或者致終生殘廢。兒童股骨干骨折有其年齡小、治療不配合、組織生長旺盛、骨折愈合快、骨塑形能力強等特點，所以治療起來具有一定難度和危險性。其治療方法也具有多樣性[2]。伴隨高能量損傷的增加，使兒童股骨干骨折的病情復雜，常伴有其他部位損傷，如軟組織損傷、神經損傷等。使非手術治療無法滿足病情需要，并且復雜的病情使骨折不易愈合，一般治療常達不到愈合標準。

此時，鎖定鋼板固定治療就非常符合病情需要[3-4]。其優點有：（1）有很好的貼附性，骨面與鋼板之間是以點狀形式接觸，減少了鋼板對骨面的受力作用，從而確保了骨面血運的暢通，對骨折早期愈合有很大幫助；（2）鎖定鋼板不會與骨面產生摩擦力，因此手術中不需要剝離骨膜，手術創傷小，操作簡單，縮短了手術時間，對于術中出血量也明顯減少，一定程度上確保了骨折處的血供，明顯縮短骨折愈合時間，對于術后感染發生率也大幅度地降低；（3）鎖定鋼板與螺釘之間的螺紋使兩者成為一個整體，形成內支架結構，有效地支撐起骨折斷段，使骨折端穩定；（4）鎖定鋼板分布多點，形成三位立體式固定，防止應力不集中，避免螺絲松動，固定失敗等并發癥的發生。

伴隨著醫療技術水平，骨骼解剖水平的精湛，以及麻醉技術的提高，鎖定鋼板固定治療技術水平也有極大的提高。患兒家長要求創傷小，傷口小，對兒童以后生活影響小，這使得鎖定鋼板固定治療得到發展與推廣[5]。對高能量骨折及多發傷的病例外固定支架則不失為一種良好的選擇，股骨近端和遠端骨折盡量避免使用固定[6]。

但是對兒童進行鎖定鋼板固定治療時，必須嚴格把握指征，不可濫用。在術前，應對患兒做X線檢查，對患兒的病情進行準確的評估，可以非手術治療的不可為了安撫家長，省事圖方便等原因進行鎖定鋼板固定治療，盡管鎖定鋼板固定治療優點多多[7-8]。

鎖定鋼板治療比傳統鋼板治療更安全有效，由于其骨頭表面不直接接觸，與骨之間摩擦，完全靠自身的交鎖結構實現連接，所以對骨折端的血運有利，并對骨膜生長提供良好環境。傳統的鋼板治療，鋼板與骨頭面接觸，無疑對血運及骨膜生長不利[9-10]。患兒除了接受手術治療之外，家長也應對其進行監督指導，比如鼓勵患兒多做一些簡易可行的功能鍛煉，便于關節的活動，飲食上多加補鈣食物，并且需要對患兒進行心理上的輔導，避免患兒有自卑、消極的心態，從而影響治療。本次研究顯示，鎖定鋼板治療的療效毋庸置疑，讓患兒恢復如初[5]。鎖定鋼板固定是治療股骨干骨折的理想方法之一，具有操作簡便、牢靠的固定、抗擊旋轉、早行功能鍛煉等優點。

總之，鎖定鋼板固定治療具有創傷小、恢復快、安全等好處，為患兒預后的生活提供了極大的保障，值得作為骨折不愈合的首選治療方法。

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