根治性膀胱全切除原位T型回腸新膀胱術患者的出院指導

趙桂芹 劉金秀 唐 偉 郝俊秀 崔冬梅 呂 薇

1.河北省唐山市遷西縣人民醫院外科，河北 遷西 060300；2.河北省唐山市工人醫院泌尿外科，河北 唐山 063000

新的護理理念要求在照顧患者時不僅包括身體方面的護理，也包括心理與社會需求的護理，不應只重視院內護理，出院后的護理指導也同樣重要，并且要從對個人的照顧擴展到家庭和社區[1]。出院指導是優質化整體護理的重要組成部分，也是出院后繼續接受治療和護理的前提及保證。膀胱腫瘤是泌尿生殖系統最常見的惡性腫瘤，其發病率及死亡率均占泌尿生殖系統腫瘤的首位，治療浸潤性膀胱癌目前最有效的方法是膀胱全切除原位T型回腸新膀胱術，該術式的特點是不改變患者原來的排尿方式，且控制反流效果好[2-3]。此術式新膀胱功能訓練，是一項有計劃持續3～6個月甚至更長時間的訓練，本研究根據患者的不同情況，給予全面正確的出院指導，取得了滿意效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年1月～2013年1月在我院行根治性膀胱全切除原位T型回腸新膀胱手術的患者23例，其中男15例，女8例；年齡56～74歲，平均65.2歲；23例患者均有間歇性、無痛性肉眼血尿史，術前經病理診斷為浸潤性膀胱癌，未發現遠處轉移。

1.2 方法

采用整體化護理方法，對患者的心理、身體及生活進行正確的評估，采取完善的護理措施給予科學的康復指導。

1.2.1 心理指導

向患者講解膀胱腫瘤的發病誘因、治療、護理等有關事項，使其對自身疾病有一定的了解，幫助患者樹立戰勝疾病的信心，保持心情愉快，合理安排生活，勞逸結合。耐心向患者講解手術恢復的基本過程、注意事項、訓練排尿的重要性及訓練過程中需要配合解決的問題，發揮患者排尿訓練過程中的主觀能動性。

1.2.2 治療指導

1.2.2.1 定期復查 向患者說明膀胱癌治療的復發傾向，但不必過于擔心復發，因為即使復發，仍可進行再次手術。告知患者平時嚴密觀察排尿情況，特別是有無排尿困難、無痛性血尿、尿頻、尿急、尿痛、下肢水腫、腰腹痛等癥狀出現，以便早期發現及時治療。定期復查腎功能、電解質、B超、胸片、上尿路形態造影、CT、尿動力等排尿情況。

1.2.2.2 合理用藥 為了預防腫瘤的復發囑患者按醫囑正確服用抗癌藥物。

1.2.3 生活指導

1.2.3.1 避免誘發膀胱腫瘤誘因 按整體護理方法評估患者的工作及生活習慣，給予針對性的健康生活指導，對吸煙者告知必須戒煙。除染料工業外，皮革金屬加工與有機化學有關的工作都有增加膀胱腫瘤的危險性[1]，因此，對于被動吸煙導致膀胱腫瘤的患者告知遠離吸煙人群，對于工作環境誘發的膀胱腫瘤患者告知改變工作環境，對于長期服用鎮痛藥非那酊、使用環磷酰胺導致膀胱腫瘤者，停止使用該類藥物，在醫生指導下改用另類藥物作為替代治療。

1.2.3.2 合理飲食 飲食有規律，注意飲食衛生，加強營養，進食高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的食物，增加機體抵抗力，多食新鮮水果和蔬菜，忌食辛辣刺激性食物，保持大便通暢，平時多飲水，保持2000 mL/d以上。給患者講解飲水的重要性，因腸代膀胱有腸黏液脫落，飲水是為了起到生理沖洗腸代膀胱的作用，防止腸黏液阻塞尿道及膀胱結石的形成，讓患者養成主動飲水的習慣，從而積極主動的配合治療。

1.2.3.3 正常排尿 養成定時排尿的習慣，勿憋尿。鑒于腸代膀胱的主動排尿功能差，患者出院時應該繼續囑其排尿時注意收縮腹肌，憋尿用力（VaLsalva動作），靠腹壓排尿，可采取蹲位或坐位，排尿時隨新膀胱的下降，用右手掌心向下進行環形按摩，每次按摩5 min左右，當膀胱頂部下降至恥骨聯合水平時，可用四指向下輕壓膀胱，以刺激和壓迫膀胱排尿，為防止疝氣的發生，應采取左手交替保護雙側腹股溝區。排尿時收縮腹肌增加腹壓，使膀胱內壓高于尿道壓，從而使尿液排出。對于男性患者，應養成蹲位排尿的習慣，以增加腹壓[4-5]。

根據每例患者的特點，指導患者填寫排尿日記，以便隨訪及復診時采取針對性的、個體化的、人性化的訓練指導。

1.2.3.4 勞逸結合 告知患者術后半年內不宜過度疲勞，適當活動，充分休息，不參加重體力勞動。

1.3 遠期并發癥健康指導

1.3.1 腎積水

根治性膀胱全切除原位T型回腸新膀胱術后可能出現不同程度的腎積水，可通過B超了解膀胱容量和剩余尿量，日常飲食要注意，盡量少吃或不吃含鹽量過高和高蛋白的食物，增加能量的攝入，儲尿量不宜過多，避免致腎積水。

1.3.2 感染

術后因尿液反流可能會繼發感染，感染可降低治療效果，帶來嚴重的并發癥。感染重在預防，一旦發生重建膀胱感染時，可用無菌生理鹽水或1∶5000呋喃西林液進行間歇性沖洗，定期復查血、尿常規，必要時根據藥敏試驗結果，選擇合適的抗生素治療。

1.3.3 尿頻

部分患者因尿道狹窄，出現尿潴留，導致貯尿囊擴張，加重排尿困難。應及時行尿道擴張（1次/周，連續進行4～6次），直至恢復正常。

1.4 隨訪

術后3、6、12個月定期隨訪，以后每年隨訪1次。隨訪內容：① 排尿情況；②性生活情況；③B型超聲檢查；④電解質、尿常規、尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）等 ；⑤尿動力學檢查，出院后6個月進行檢查，以后根據情況決定是否需要；⑥膀胱造影，僅對B超發現有腎積水病例和尿道狹窄病例進行。

2 結果

2.1 出院指導前后情況比較

2.1.1 心理情況

受指導前23例患者心理均存不同程度對手術恢復顧慮情緒，其中，15例擔心用力排尿腸代膀胱破裂，8例認為自己做了大手術，從此失去了勞動能力，有悲觀情緒；評估患者的心理狀況后，給予了針對性出院指導，23例患者均消除了思想顧慮，積極配合長期出院指導措施。

2.1.2 護理措施掌握情況

23例患者均對出院后定期復查知識缺乏，針對此種情況制定護理措施，采用分時段授課與問卷相結合方式進行宣教，5～7 d均能掌握。

2.1.3 生活情況

評估患者的生活習慣及工作環境，查明膀胱腫瘤的誘因，有16例患者可能與吸煙及被動吸煙有關；有3例因工作環境誘發，其中2例為印染廠工人，1例從事皮革加工業；1例男性有30年染發史；4例無明顯誘因。針對16例吸煙及被動吸煙者勸其戒煙及遠離吸煙人群；對3例工作環境誘發者調離原工作崗位；對染發者勸其停止染發。

2.1.4 排尿情況

出院指導前，評估每例患者對正確排尿知識掌握程度，其中，15例患者掌握不佳，對個體采取針對性健康指導，經過4～6 d的指導，15例患者均能達到熟練掌握。

2.2 隨訪結果

全部患者均獲得5～60個月隨訪，平均38個月，術后最早1個月后膀胱即有充盈感，可用腹壓或蹲位排尿。6個月后，23例患者白天、夜間均可控制排尿。術后殘余尿平均7 mL，1例發生吻合口狹窄，殘余尿量達105 mL，經過對癥治療后好轉。B超發現有1例單側腎積水，行膀胱造影檢查，未發現輸尿管反流。行保存性功能根治性膀胱全切除術者（年齡<60歲），術前性功能正常13例，術后5例性功能恢復不滿意。2009年3月對術后2年以上的15例患者行尿動力學檢查，膀胱容量為235～350 mL，平均310 mL；最大內壓為 450 cm H2O（1 cm H2O=0.098 Pa）；尿流曲線呈持續性14例，間歇性1例；最大尿流率分別為 （15.2±2.17）mL/s和9.6 mL/s，與術后6個月最大尿流率相比增加了3～4 mL/s。

3 討論

近十幾年來，原位新膀胱手術得到迅速發展，曾被全球很多中心作為金標準的回腸膀胱，已被原位排尿的尿流改道所代替，理想的尿流改道應能達到防止術后并發癥、保存腎臟功能、使患者過上接近正常的生活的標準[6-7]。膀胱全切除回腸新膀胱手術時間長、創傷大、手術并發癥多、術后恢復時間長，因此，要達到理想的自動排尿效果，提高患者的生活質量，術后循序漸進、規則有效的排尿系統訓練是關鍵[8-9]。自動排尿是患者自主完成的過程，醫務人員在其中的作用僅為指導性的。原位T型回腸新膀胱由于原位自主排尿，尿控能力好，不需腹壁造口，與生理性膀胱功能相似，抗反流作用好，并發癥少，較少發生電解質紊亂，能有效地提高患者儲尿、控尿、排尿能力，在大型醫療中心已成為最主要的尿流改道方式。但標準的膀胱癌根治術加上原位新膀胱術仍是一個復雜的手術，新膀胱收縮性比原膀胱差，膀胱排空相對困難。因此，要想達到理想的手術效果，恢復自主排尿，對患者進行健康教育至關重要，因為這直接關系到手術的遠期效果及并發癥的發生。其中，新膀胱排尿方式的訓練指導是關鍵，如定時排尿，每3～4小時1次，采取漸進式、系統化訓練，儲尿量與自控排尿隨著時間的推移逐漸改善；指導患者24 h均衡飲水，多飲水（達到2000 mL/d以上），以起到生理沖洗作用，防止腸粘連、阻塞尿道、形成結石，逐漸增加膀胱容量；每次盡可能排空新膀胱，使排尿量逐漸接近生理排尿量，如殘余尿量＞80 mL，蹲位排尿可起到減少殘余尿的效果；夜間應采用定時排尿的辦法，因為睡眠時新膀胱缺乏膨脹尿意感，患者不能被及時喚醒。經過一段時間有目的的訓練，以逐步養成良好的習慣。應給患者建立出院后個人病例檔案及隨訪記錄，并定期復查，復查項目包括排尿情況、尿動力學、腎功能、常規生化離子檢測以及上尿路形態的檢查[10-12]。

本研究結果提示，做好出院指導，保證整體護理的連續性、系統性及完整性，讓患者充分認識到護理的重要性，能夠幫助患者掌握疾病護理的要點，調動其主觀能動性，做好自我調護，最大限度地減少疾病復發和并發癥的發生，能夠有效提高患者的生存質量。

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