顱內壓監測在急性梗阻性腦積水外引流術后護理中的應用分析

廖紅

急性梗阻性腦積水是神經外科常見的危重急癥之一，常見于腦血管疾病出血，腦室及導水管堵塞，而引起惡性的顱內高壓。腦室外引流術是目前公認的切實可行的治療方法。針對外引流及了解顱內壓變化，筆者所在科于2010年11月開展顱內壓的持續監測，現收集56例GCS評分8～12分的患者資料，作如下總結。

1 資料與方法

1.1 一般資料 56例急性梗阻性腦積水患者，男40例，女16例。年齡7～68歲，平均47.9歲。車禍傷腦室出血2例，高血壓丘腦腦出血30例，小腦出血12例，血管畸形腦室出血3例，自發性腦室出血3例，腦干出血2例，顱內腫瘤4例。GCS評分8～12分，平均9.1分，其中雙側瞳孔散大8例，一側瞳孔散大27例。

1.2 方法 56例患者均于腦室外引流及持續術后ICP監測，采用Codman腦室引流ICP管側腦室額角植入探頭，引流及顱內壓監測同時進行。引流管接專用腦室引流裝置，ICP探頭接Codman監測儀，術中調零后，數字化顯示顱內壓。所有患者術后常規進入NICU病房治療及護理。每小時記錄顱內壓數值及觀察瞳孔、意識、生命體征變化。24 h記錄GCS評分及腦室引流量。

2 結果

本組Codman腦室引流ICP監測管留置時間3～17 d，平均9.14 d。留置過程中出現22例患者ICP 16～20 mm Hg，病情平穩；34例ICP>20 mm Hg，CT復查提示引流管血塊堵塞，顱內腦積水加劇，其中24例行腦室內尿激酶腦脊液置換術，6例行開顱血腫及腫瘤清除減壓，其引流管再次通暢，顱內壓下降至10～20 mm Hg，4例患者ICP持續>40 mm Hg，經搶救無效死亡。

本組患者隨訪6～12個月，采用GOS評價：共死亡15例，死亡率26.8%；植物生存5例，占8.9%；好轉25例，占44.6%；治愈11例，占19.6%。顱內感染4例，腦室引流及ICP監測導管培養到細菌1例（培養菌群一致），3例腦脊液培養陰性。

3 討論

3.1 持續顱內壓監測 有創性顱內壓監測，是目前較為公認的監測顱內壓的“金標準”[1]，而腦室內置管是監測ICP的主要方式之一。2007年美國第三版重型顱腦損傷治療指南[2]建議GCS 3～8分的顱腦損傷患者均應該實行ICP監護。對于急性梗阻性腦積水，GCS 8～12分患者由于急性腦積水導致的惡性顱內高壓，除了及時外引流減壓外，顱內病變并未消除，顱內壓監測顯得更為重要。國內外學者采用ICP監測發現可較早發現顱內病情惡化[3-4]。

而本組56例患者中34例術后出現顱內壓升高，較顱內腦室內引流管的堵塞更早提示顱內情況變化，CT復查提示引流管血塊附著，腦積水增加，為進一步治療提供了預警。而對于昏迷患者及術后處于麻醉未蘇醒患者來講更是非常有益。本組其中24例行腦室內尿激酶腦脊液置換術，6例行開顱血腫及腫瘤清除減壓，引流管通暢，顱內壓下降至10～20 mm Hg。同時持續顱內壓監護下，可以指導脫水劑的使用，減少脫水劑帶來的水電解質紊亂和腎功能損傷等不良反應。當ICP>20 mm Hg，則應在使用脫水劑的同時復查頭顱CT，及時處理顱內病變[5]。

3.2 腦室外引流治療腦積水 急性腦積水患者出現顱內高壓，意識喪失等嚴重臨床表現，腦室外引流可立即緩解顱內壓的升高，但也存在堵管和增加顱內感染的機會，并隨著引流時間的延長而增加。一般可置管7～14 d，我們在用Codman腦室外引流管，56例患者中出現堵管34例，發生率為60.7%，4例顱內感染，感染率達7.1%。顱內感染患者均進行引流管及腦脊液細菌學培養。1例患者出現共同的“表皮葡萄菌”感染，而其他3例腦脊液未培養出細菌，表現為細胞數升高。但本組感染率明顯低于其他相關報道[6]。但防治引流管堵管和顱內感染，依然是腦室外引流面臨的主要問題[7-8]。

3.3 腦室引流管及ICP探頭的護理 （1）腦室外引流：首先保證引流管的通暢，我們采用側腦室額角穿刺，患者平臥，其引流管處于頭部最高位，能保障引流管不被頭部壓迫；同時每小時觀察引流管，及時梳理引流管和ICP導線。其次，采用腦室引流袋，每3 d更換1次。每次更換引流袋時，采用碘伏消毒并更換敷料，盡量減少由于引流管接口更換帶來的感染機會。（2）ICP探頭及導管：一方面是減少ICP影響因素，例如必要時吸痰，待患者平穩后再記錄顱內壓值，加強呼吸道的護理。同時密切觀察ICP與脫水劑的使用療效，及時匯報ICP變化。并注意膀胱尿液的引流是否通暢等。另一方面，頭額部引流管和ICP導管的頭皮傷口，每日采用碘伏消毒，更換無菌紗布，保持傷口干燥。在患者引流管堵塞時，常可見頭部傷口滲液，伴有ICP升高，應立即復查頭顱CT及進一步處理。通過對急性腦積水患者采用Codma的側腦室外引流及顱內壓監護，能及時觀察ICP變化及了解顱內情況，雖費用昂貴，但取得良好效果，積極有效的護理是完成持續顱內壓監護的重要保證。

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