腹腔鏡在普外科急腹癥診治中的應用體會

崔虎嘯 侯森 時永 王芳杰 王耀東

急腹癥是普外科常見的急癥，其以急性腹痛為突出特點，發病急、病情重、進展快、病情復雜，需及時明確診斷并采取有效治療措施，否則將危及患者生命。近年來，隨著腹腔鏡技術的不斷進步，其應用范圍逐漸擴大，目前腹腔鏡已在臨床上廣泛開展應用，其為急腹癥的診斷和治療提供了一種新的有效手段[1]。本院自2009年3月-2012年6月為108例急腹癥患者應用腹腔鏡探查及治療，效果良好，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 許昌市中心醫院2009年3月-2012年6月為108例急腹癥患者，其中急性闌尾炎38例，急性膽囊炎31例，胃穿孔12例，十二指腸球部穿孔8例，急性盆腔炎6例，原發性腹膜炎3例，粘連性腸梗阻4例，大網膜血管破裂及腸系膜血管破裂6例。所有患者均為急診患者，具有彌漫性或局限性腹膜炎體征。

1.2 方法 所有患者均采用腹腔鏡探查的方法，進行明確診斷后同時進行腹腔鏡下治療。術前準備同常規開腹手術，全麻下進行手術。取仰臥位，依據術中需要調整體位。于臍部做長約10 mm觀察孔，建立氣腹，壓力維持在12~14 mm Hg，置腹腔鏡探查，全面探查腹腔后，根據病變情況及位置選擇2~3個操作孔位置，鏡下不能完成手術的，及時中轉開腹，根據探查結果指導手術切口選擇和具體手術方式。

2 結果

急性闌尾炎腹腔鏡手術治療38例，因闌尾根部壞疽穿孔中轉開腹4例；急性膽囊炎腹腔鏡手術治療31例，因膽囊三角粘連致密中轉開腹4例，因膽囊穿孔與周圍組織粘連嚴重，無法分離中轉開腹1例；急性胃潰瘍行腹腔鏡下胃穿孔修補術12例，因潰瘍穿孔較大，周圍組織質地很脆，腔鏡下縫合不滿意中轉開腹1例；急性十二指腸球部潰瘍行腹腔鏡下十二指腸球部潰瘍穿孔修補術8例，無中轉開腹病例；急性盆腔炎6例、原發性腹膜炎3例均在腹腔鏡下予以沖洗引流；粘連性腸梗阻4例，3例在腹腔鏡下行腸粘連松解術，1例因腹腔粘連嚴重、致密，中轉開腹，腔鏡指導下選擇切口，松解粘連腸管；大網膜血管破裂及腸系膜血管破裂共6例，4例在腹腔鏡下應用鈦夾或生物夾夾閉出血血管，2例因合并腸壞死中轉開腹手術切除病變腸管。

所有患者均得到治愈，中轉開腹率13/108（12%），無死亡及術后并發癥發生；住院時間為3~9 d，平均5.6 d。

3 討論

3.1 腹腔鏡在普外科急腹癥患者應用中的臨床意義 急腹癥是普外科常見病、多發病，臨床上多可根據病史、體征、實驗室及影像學檢查結果確診，但仍有一些病例因癥狀、體征不典型無法明確診斷，為避免延誤病情，安排行剖腹探查術，但其增加了陰性探查之可能。在對急腹癥病例進行的研究中，Ogbonna[2]等指出，12%急腹癥剖腹探查是不必要的，盲目的剖腹探查更是給患者帶來巨大的痛苦。本組患者中，原發性腹膜炎及急性盆腔炎共9例避免了開腹手術。相關研究證實，腹腔鏡可明確診斷且準確率高[3]，能在最短的時間內予以明確診斷，為急腹癥患者的治療爭取寶貴時間。本組病例中108例患者均在腹腔鏡探查后得到了明確診斷，減輕了患者痛苦，避免病情延誤所增加的風險。隨著腹腔鏡技術的發展和快速推廣，其應用范圍不斷擴大，大多數疾病在明確診斷后可同時進行治療[4]。本組患者中95例均在腹腔鏡探查診斷明確后，繼續在腹腔鏡下順利進行手術，即使對于中轉開腹手術的患者，腹腔鏡探查后，也能做到有的放矢，并且可指導開腹手術前切口的選擇。本組中有1例粘連性腸梗阻患者中轉開腹，腹腔鏡指引下選擇切口，減少了切口選擇的盲目性，避免了大切口的應用，減輕了患者痛苦。同時因為腹腔鏡手術具有微創的特點，所以其創傷小，疼痛輕，恢復快，住院時間短[5]，節約了總費用。本組病例中，住院時間為3~9 d，平均5.6 d，大大縮短了住院時間。腹腔鏡手術術后并發癥少[6]，術后患者能早期下床活動，胃腸道功能恢復早，降低了術后褥瘡、下肢深靜脈血栓及墜積性肺炎的發生率，同時腸粘連、胃癱等并發癥的發生率亦有所降低。

3.2 腹腔鏡在普外科急腹癥患者應用中的注意事項 普外科急腹癥患者采取腹腔鏡技術進行手術治療應嚴格把握其適應證和禁忌證。腹腔鏡技術應用于急腹癥的適應證，經結合病史、體征、實驗室檢查、影像學相關檢查等無創檢查尚不能明確診斷的患者；可在腹腔鏡下完成手術的患者。血流動力學不穩定，心肺功能差，不能耐受全麻手術，嚴重腹脹，嚴重凝血功能障礙，懷疑有腹膜后臟器損傷，估計在腹腔鏡下完成困難程度較大者應列為腹腔鏡手術的禁忌證。同時注意應適時把握中轉開腹手術時機，當局部解剖變異，粘連致密，操作困難，腹腔污染嚴重，腹腔鏡下不能完全明確診斷，并發大出血等情況出現，應不失時機的選擇開腹手術[7]，避免盲目追求微創，導致延誤病情，增加手術風險。中轉開腹不是手術失敗，而是治療手段由首選變為次選[8]，手術方式的選擇應以降低患者術中術后并發癥、提高治療效果等為前提條件。有學者認為，術者猶豫不決時，就是中轉開腹手術的時機[9-10]。同時操作過程中應細致全面的探查，嚴格遵守探查程序，筆者的體會是應先探查全腹腔，有膿苔附著，或積液最多，或大網膜粘連聚集處多為病變位置，之后再仔細探查局部，根據局部病變情況，決定下一步治療方案。

3.3 腹腔鏡在普外科急腹癥患者診療中的局限性 雖然腹腔鏡技術有著諸多優勢，但是其在普外科急腹癥患者的應用中尚存在一定的局限性，并非所有的疾病都適用。腹腔鏡手術過程中，不能用手觸摸，缺乏探查病變部位所需要的手感；另外對于腹膜間位及后位的病變或損傷，探查及操作均很困難；還有對于病情非常危重，尤其是臟器破裂大出血的患者，傳統開腹手術能更快速的搶救患者的生命，更具優勢。有學者認為，腹腔鏡在腹部疾病診斷方面并不能完全代替其他的診斷方法，應結合臨床體征、生化檢查及影像學等診斷技術，提高疾病的定性、定位診斷的準確度[10-11]。

總之，腹腔鏡在急腹癥患者的應用中既能快速診斷，又能同時進行治療，有著重要意義，同時還具有創傷小，恢復快，住院時間短等優點，值得在臨床推廣應用。

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