傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)與無張力腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后慢性疼痛原因分析及治療

趙俊 張曉東

傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)與無張力腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后慢性疼痛原因分析及治療

趙俊 張曉東

目的探討傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)與無張力疝修補(bǔ)術(shù)后慢性疼痛的原因及治療。方法對我院自2002年2月至2010年9月426例實施傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)與無張力疝修補(bǔ)術(shù)患者的臨床資料進(jìn)行回顧性地分析。結(jié)果所有患者根據(jù)手術(shù)方式分為兩組：傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)組(n=210)和無張力疝修補(bǔ)術(shù)組(n=216)。術(shù)后疼痛發(fā)生率，傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)組為9.0%(19/210)，無張力疝修補(bǔ)術(shù)組為4.2%(9/216)，兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論聚丙烯平片無張力疝修補(bǔ)術(shù)可減少腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生，傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)與無張力疝修補(bǔ)術(shù)后慢性疼痛引起的原因不同治療方法基本相同。

傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)；無張力疝修補(bǔ)術(shù)；慢性疼痛；原因；治療

疝修補(bǔ)術(shù)后慢性疼痛是指疝修補(bǔ)術(shù)后持續(xù)存在時間超過3個月，范圍超過手術(shù)累及區(qū)域的疼痛，是該手術(shù)后較常見的并發(fā)癥。近年來，隨著傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)的減少和無張力疝修補(bǔ)術(shù)的普及，術(shù)后慢性疼痛有逐漸減少的趨勢。我院自2002年2月至2010年9月實施傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)與無張力疝修補(bǔ)術(shù)426例，隨訪發(fā)生并發(fā)癥70例，其中慢性疼痛28例，比例高達(dá)6.57%，其中傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)組術(shù)后慢性疼痛發(fā)生率為9.0%，無張力疝修補(bǔ)術(shù)平片組術(shù)后慢性疼痛發(fā)生率為4.2%，就其原因和治療總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集我院自2002年2月至2010年9月實施疝修補(bǔ)術(shù)426例患者的臨床資料，依據(jù)手術(shù)方式分為：傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)組(n=210)和聚丙烯平片無張力疝修補(bǔ)術(shù)組(n=216)。前者男180例，女30例，年齡28～82歲，平均57歲；其中斜疝150例，直疝60例；單側(cè)疝190例，雙側(cè)疝20例，原發(fā)疝192例，復(fù)發(fā)疝18例，按中華外科學(xué)會疝與腹壁學(xué)組于2003年8月制定的成人腹股溝疝、股疝手術(shù)治療方案(修訂稿)中的分型法[1]，Ⅰ型疝23例，Ⅱ型疝56例，Ⅲ型疝113例，Ⅳ型疝18例，發(fā)病時間6個月至10年。后者男190例，女26例，年齡25～88歲，平均60歲；其中斜疝160例，直疝56例；單側(cè)疝180例，雙側(cè)疝36例，原發(fā)疝195例，復(fù)發(fā)疝21例，Ⅰ型疝24例，Ⅱ型疝54例，Ⅲ型疝117例，Ⅳ型疝21例，發(fā)病時間5個月至11年。

1.2方法

1.2.1傳統(tǒng)疝修補(bǔ)手術(shù)的基本原則是疝囊高位結(jié)扎，加強(qiáng)或修補(bǔ)腹股溝管后壁。即將聯(lián)合肌腱與腹股溝韌帶或恥骨梳韌帶強(qiáng)行縫合；無張力疝修補(bǔ)術(shù)用 聚丙烯材質(zhì)為北京天助暢運善釋補(bǔ)片。取腹股溝斜切口，長約5～6 cm，解剖腹股溝管，游離精索及疝囊，高位結(jié)扎疝囊。對疝環(huán)口和缺損的腹橫筋膜作適當(dāng)?shù)男扪a(bǔ)，將人工補(bǔ)片修剪后平整覆蓋于精索后方，按照Li chtenstein等[2]方法修補(bǔ)腹股溝管后壁。縫合腹外斜肌肌腱、皮下組織和皮膚。

1.2.2術(shù)后疼痛治療 首先采用局部物理治療如針灸等，對癥狀較重的加用止痛藥物，主要為非甾體類抗炎藥，而弱阿片類止痛劑一般作為最后的措施，對部份患者因長期疼痛影響工作和休息的可加用三環(huán)類抗抑郁藥阿米替林(Amitriptyline)晚間服用50 mg。對有明顯的神經(jīng)感覺分布區(qū)域疼痛的患者采用神經(jīng)阻滯治療，用0.5%的利多卡因作局部阻滯注射，疼痛能有效地緩解者稱為陽性反應(yīng)，然后將類固醇或可樂定加入局麻藥中重復(fù)注射，注射的部位主要在髂腹下、髂腹股溝和生殖股神經(jīng)的周圍。

2 結(jié)果

2.1術(shù)后慢性疼痛結(jié)果 術(shù)后隨訪時間6～36個月，平均19.2個月，術(shù)后疼痛出現(xiàn)的時間在手術(shù)后的1周至18個月內(nèi)。傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)組術(shù)后慢性疼痛發(fā)生率為9.0%(19/210)，無張力疝修補(bǔ)術(shù)平片組術(shù)后慢性疼痛發(fā)生率為4.2%(9/216)，兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.2疼痛治療結(jié)果 均采用非手術(shù)治療包括理療，藥物，神經(jīng)阻滯等治療，治療后疼痛逐漸消失。時間最長6個月。

3 討論

腹股溝區(qū)的深層簿弱是人類進(jìn)化過程中的缺陷，這個簿弱區(qū)被稱為“恥骨肌孔”，人直立時恥骨肌孔區(qū)的壓力增加3倍，而此區(qū)僅有一層腹橫筋膜來低當(dāng)腹內(nèi)腔的壓力，因而引起成人腹股溝疝的根本原因是腹橫筋膜的簿弱，缺損或裂開，并隨年齡的增長而發(fā)展，特別是高齡，腹壓增高者。成人疝是不可自愈的，手術(shù)是唯一有效的治療方法。傳統(tǒng)的Bassini和McVay等手術(shù)為了加強(qiáng)后壁將腹股溝韌帶與聯(lián)合肌腱兩種不同解剖結(jié)構(gòu)組織強(qiáng)行縫合，是一種錯位對合的高張力性縫合，不符合解剖生理，難以抵抗腹內(nèi)的壓力，且易撕裂，也容易出現(xiàn)術(shù)后疼痛不適，發(fā)生率高達(dá)9.0%，且復(fù)發(fā)率高[3]。近20年來，無張力疝修補(bǔ)術(shù)因其復(fù)發(fā)率低、康復(fù)時間短、并發(fā)癥少已經(jīng)成為治療腹股溝疝的主要術(shù)式，術(shù)后引起的慢性疼痛其發(fā)生率為4.2%，發(fā)病原因主要與神經(jīng)受累、恥骨結(jié)節(jié)骨膜損傷、充填物壓迫，切口內(nèi)血腫，精索受壓、血管損傷等因素有關(guān)。結(jié)合本組資料，聚丙烯材質(zhì)補(bǔ)片是當(dāng)今外科領(lǐng)域使用最廣泛的植入體之一，但它的表面粗糙，與周圍組織形成粘連，植入體內(nèi)后隨即啟動宿主組織的(亞)急性炎癥反應(yīng)并伴有持續(xù)的纖維化過程和發(fā)生機(jī)械性固定，由于炎癥反應(yīng)重，可導(dǎo)致植入體內(nèi)后，補(bǔ)片長度皺縮20%或僅有最初大小的40%，有時可出現(xiàn)折疊和銳利的邊緣[4]，產(chǎn)生異物感和神經(jīng)血管的壓迫，造成慢性疼痛。

傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)和無張力疝修補(bǔ)術(shù)后慢性疼痛的診斷并不困難，主要依據(jù)手術(shù)史、臨床表現(xiàn)和檢查，凡具有以下2點均可診斷：①疝修補(bǔ)術(shù)后3個月以上，手術(shù)區(qū)仍然存在持續(xù)性疼痛。②疼痛可為持續(xù)性或間隙性，在屈髖時能減輕，活動或伸髖時加重，可伴有感覺異常或向大腿內(nèi)側(cè)和會陰的放射痛。治療可采用理療，神經(jīng)阻滯，藥物、手術(shù)等方法，結(jié)合本組資料，我們認(rèn)為應(yīng)根據(jù)患者的具體情況采用個體化的治療方案，對癥狀輕，疼痛呈間隙性者多采用理療加藥物治療，常用的藥物主要為非甾體類藥及弱阿片類止痛劑。對神經(jīng)受累者多采用局部神經(jīng)阻滯，注射局麻藥加類固醇混合劑，注射部位為受累神經(jīng)周圍，主要是髂腹下、髂腹股溝和生殖股神經(jīng)。

傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)無法預(yù)防術(shù)后慢性疼痛。預(yù)防無張力疝修補(bǔ)術(shù)后慢性疼痛主要依靠規(guī)范的手術(shù)，嚴(yán)格遵照疝修補(bǔ)的原則，避免神經(jīng)損傷，選用大小適當(dāng)?shù)某涮钗铮仓醚a(bǔ)片應(yīng)與神經(jīng)保持一定的安全距離。此外在選用補(bǔ)片時盡量采用柔軟、舒適而抗張力強(qiáng)度又大的補(bǔ)片材質(zhì)，一個理想的補(bǔ)片要符合重量輕，厚度薄，孔隙較大，有一定的硬度，無“記憶效應(yīng)”，置入后能保持平坦的特點[5]。此外，其他手術(shù)術(shù)式在減少術(shù)后慢性疼痛方面是否優(yōu)于平片無張力疝修補(bǔ)術(shù)值得進(jìn)一步探討。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)會疝和腹壁外科學(xué)組.成人腹股溝疝、股疝手術(shù)治療方案(修訂稿).中華普通外科雜志, 2004, 19(2)：126.

[2] Kurzer M, Belsham PA, Kark AE. The Lichetnstein repair. Surg Clin North Am, 1998, 78:1025.

[3] 侯錫斌.植入補(bǔ)片法治療成人腹股溝疝在基層醫(yī)院的應(yīng)用.中華疝和腹壁外科雜志， 2011，3(4)；19.

[4] 張立成,石俊忠,孫惠軍.無張力疝修補(bǔ)術(shù)后慢性疼痛原因及對策.中華全科雜志,2008,6(8):829.

[5] 馬頌章. 疝和腹壁外科的現(xiàn)狀與進(jìn)展. 中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志, 2003,10(1):2.

ObjectiveTo study traditional herniorrhaphy and no tension hernia repair postoperative chronic pain causes and treatment.Methodsisolates from February 2002 to September 2010 implementation of 426 cases of traditional hernia neoplasty with and without tension herniorrhaphy patients clinical data were retrospectively analysis.Resultsall patients according to the operation method is divided into two groups:traditional herniorrhaphy group (n=210) and no tension herniorrhaphy group (n=216). Incidence of postoperative pain, the traditional herniorrhaphy group was 9.0% (19/210), no tension herniorrhaphy group was 4.2% (9/216), both (P<0.05).ConclusionPolypropylene plain film without tension herniorrhaphy can reduce inguinal hernia repair after the occurrence of chronic pain, the traditional herniorrhaphy and no tension hernia repair postoperative chronic pain for different reasons treatment basic same.

Traditional herniorrhaphy；No tension herniorrhaphy；Chronic pain；Causes；Treatment

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