垂體膿腫的影像學(xué)表現(xiàn)及心得體會(huì)

康偉

垂體膿腫(Pituitary abscess，PA)罕見(jiàn)，術(shù)前影像表現(xiàn)雖具有一定的特征，但與某些垂體病變?nèi)噪y以鑒別。筆者通過(guò)對(duì)病理證實(shí)的原發(fā)性1例、繼發(fā)性2例垂體膿腫的影像及臨床資料回顧性分析以提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

1 臨床資料

例1男，69歲。間斷頭痛、復(fù)視2個(gè)月。查體雙眼外展受限，視力及視野正常;術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，影像學(xué)檢查:平片顯示蝶鞍擴(kuò)大，鞍底下陷，鞍背骨質(zhì)吸收變薄。CT平掃可見(jiàn)鞍內(nèi)均勻稍高密度腫塊，向鞍上生長(zhǎng);蝶鞍顯著擴(kuò)大，鞍背骨質(zhì)吸收，鞍底下陷;增強(qiáng)掃描可見(jiàn)腫塊呈環(huán)形強(qiáng)化，內(nèi)部無(wú)強(qiáng)化。MRI平掃顯示病變呈囊狀短T1長(zhǎng)T2信號(hào)，囊內(nèi)后下方可見(jiàn)多個(gè)團(tuán)塊狀低信號(hào)結(jié)節(jié)影，可見(jiàn)腫塊呈紫藍(lán)色，穿刺液粘稠，草綠色，內(nèi)有暗褐色陳舊性出血。囊液培養(yǎng)為曲菌性垂體膿腫，病理切片囊壁為炎性肉芽組織。術(shù)后3個(gè)月膿腫復(fù)發(fā)，未再手術(shù)。

例2男，50歲。頭痛，雙眼視力下降，性欲減退7個(gè)月。查體神智清醒，語(yǔ)言減少，體溫正常，血紅細(xì)胞:9.3×109/L，腦脊液白細(xì)胞增高。術(shù)前顱骨平片顯示:垂體窩擴(kuò)大，鞍底下陷，鞍背骨質(zhì)變薄。CT平掃鞍內(nèi)及鞍上見(jiàn)圓形稍高密度腫塊，密度均勻，邊界清晰;垂體窩擴(kuò)大，鞍背骨質(zhì)吸收。增強(qiáng)掃描病變呈環(huán)形強(qiáng)化，壁薄且厚度均勻，內(nèi)部無(wú)強(qiáng)化。MRI平掃病變?cè)谑笭钗簧铣适鳎挥诎皟?nèi)及鞍上，呈短T1長(zhǎng)T2信號(hào)，中心部分于T1及T2像均呈稍低信號(hào);病變邊界清晰，雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈受壓外移但未受包繞，視交叉受壓上抬，下丘腦受壓變形。增強(qiáng)掃描病變呈薄壁環(huán)形強(qiáng)化，囊壁規(guī)則。開(kāi)顱切除腫塊，膿液培養(yǎng)為銅綠假單胞菌生長(zhǎng)。病理:鞍區(qū)顱咽管瘤合并垂體膿腫。術(shù)后4個(gè)月復(fù)發(fā)，行二次手術(shù)。

例3男，41歲，主因頭痛、惡心5個(gè)月，加重10 d入院。查體視力下降，神經(jīng)體征陰性;實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)異常。一年前呈行顱咽管瘤切除術(shù)。本次影像檢查顯示:平掃M(jìn)RI鞍內(nèi)及鞍上橢圓形占位性病變，呈均勻長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，邊界清晰，視交叉受壓上抬。增強(qiáng)后病變呈環(huán)形強(qiáng)化，內(nèi)為液性無(wú)強(qiáng)化區(qū)，囊壁薄且光滑、均勻。術(shù)前診斷為垂體瘤。術(shù)后膿腫液分析:WBC許多;RBC3-5/HP。膿腫液培養(yǎng)無(wú)菌落發(fā)育。取囊壁組織行病理學(xué)檢查:檢材為纖維結(jié)締組織囊壁，其中有少量急慢性炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，囊壁一側(cè)可見(jiàn)復(fù)層鱗狀上皮，考慮顱咽管囊腫。一年后復(fù)發(fā)入院行第三次手術(shù)。

2 討論

PA罕見(jiàn)，占所有垂體疾病發(fā)病率的1%以下[1]。本病無(wú)顯著性差異。PA可分為原發(fā)性和繼發(fā)性[2]，原發(fā)性PA出現(xiàn)在正常垂體;繼發(fā)性PA出現(xiàn)在原發(fā)性垂體病變的基礎(chǔ)上，如垂體梗死、顱咽管瘤、Rathke囊腫等，特別是有手術(shù)史或垂體腺鄰近部位的感染時(shí)更容易發(fā)生PA。本組病例具有代表性:一例為原發(fā)PA，另2例為繼發(fā)性PA，分別為顱咽管瘤合并PA、鞍區(qū)腫瘤術(shù)后并發(fā)PA。本病致病菌以鏈球菌和葡萄球菌常見(jiàn)，其次為肺炎雙球菌、大腸桿菌等，霉菌類少見(jiàn)。本組2例培養(yǎng)陽(yáng)性者均為少見(jiàn)菌型，這可能有兩種原因:①術(shù)前使用廣譜抗生素使常見(jiàn)菌型陽(yáng)性率降低。②本院具有較完備的病原菌培養(yǎng)條件。臨床表現(xiàn)以頭痛為常見(jiàn)，還可有復(fù)視、偏盲、單雙眼外展受限等，發(fā)熱少見(jiàn);半數(shù)以上有內(nèi)分泌功能損害癥狀，如尿崩、閉經(jīng)、性欲下降等;約45% ～50%合并腦膜炎，少數(shù)可并發(fā)海綿竇血栓性靜脈炎或蝶竇炎，這些并發(fā)癥與PA可互為因果。但這些癥狀和體征缺乏特異性，與鞍區(qū)其他占位性病變?cè)谂R床上難以鑒別，文獻(xiàn)報(bào)道PA術(shù)前診斷準(zhǔn)確率僅為10% ～20%[3]。

影像檢查對(duì)PA的診斷極為重要。顱骨平片可發(fā)現(xiàn)垂體窩擴(kuò)大、鞍底下陷、鞍背骨質(zhì)吸收等改變，但不能觀察病變本身，故價(jià)值有限已經(jīng)很少應(yīng)用。CT掃描可發(fā)現(xiàn)鞍區(qū)低或等密度腫塊，少數(shù)呈稍高密度，囊內(nèi)密度高低可能與出血及蛋白含量有關(guān)。增強(qiáng)掃描為環(huán)狀強(qiáng)化，少數(shù)垂體膿腫CT掃描未見(jiàn)環(huán)狀強(qiáng)化，此時(shí)與垂體瘤難以區(qū)分，需借助動(dòng)態(tài)掃描鑒別。MRI掃描典型的影像學(xué)特征為T1WI呈低信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)，增強(qiáng)后病灶呈薄壁環(huán)形強(qiáng)化，但T1WI亦可呈等信號(hào)或高信號(hào)，與囊液成分有關(guān)。本組3例均行 MRI檢查，第一例T1WI為高信號(hào)，其內(nèi)可見(jiàn)多發(fā)團(tuán)塊狀低信號(hào)，術(shù)后病理證實(shí)囊液極為粘稠，MRI所見(jiàn)囊內(nèi)團(tuán)塊狀影為炎性肉芽組織，后兩例為典型表現(xiàn)。

CT及MRI檢查對(duì)PA征象把握較為準(zhǔn)確，但仍然與垂體其他囊性病變難以鑒別(如垂體瘤囊變、Rathke囊腫、顱咽管瘤等)，特別是當(dāng)PA與這些病變伴發(fā)時(shí)更難鑒別，需經(jīng)手術(shù)證實(shí)。文獻(xiàn)報(bào)道MRI檢查發(fā)現(xiàn)鞍區(qū)腦膜增強(qiáng)、垂體柄增寬，可能與垂體膿腫有關(guān)，鞍區(qū)骨質(zhì)蟲(chóng)蝕樣破壞可能是炎性侵犯的結(jié)果[4]。后葉高信號(hào)的缺乏與中樞性尿崩癥的出現(xiàn)對(duì)垂體膿腫的診斷有肯定意義。以下幾條有助于垂體膿腫的診斷:①在鞍區(qū)囊性病變的基礎(chǔ)上，伴有不明原因的發(fā)熱史，白細(xì)胞增高。②腦膜炎與囊性垂體病變并存在。③腦膜炎及鄰近感染伴有視交叉綜合征或內(nèi)分泌障礙。④鞍內(nèi)及鞍區(qū)環(huán)形強(qiáng)化占位，與鄰近腦膜組織分解不清。

關(guān)于最終診斷標(biāo)準(zhǔn)，VateGE[1]等認(rèn)為所有患者具備以下一條或幾條時(shí)即可診斷PA:①手術(shù)發(fā)現(xiàn)病變內(nèi)膿腫。②術(shù)中從腫塊內(nèi)獲得的膿腫液病原菌培養(yǎng)陽(yáng)性。③手術(shù)標(biāo)本有急性炎癥表現(xiàn)并且革蘭染色為陽(yáng)性。但MaartensNF[5]等對(duì)此標(biāo)題提出質(zhì)疑，認(rèn)為某些囊性病變(如Rathke囊腫)受囊液成分及囊腫破裂的影響，即使沒(méi)有感染也可有①③的表現(xiàn)，因此只有囊液培養(yǎng)出病原菌才是可靠證據(jù)。但絕大多數(shù)垂體膿腫術(shù)中濃汁培養(yǎng)，致病菌檢出率僅為50%，因而必須將影像資料與臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、病理切片、膿液培養(yǎng)等檢查手段相結(jié)合才能提高該病的診斷準(zhǔn)確率。

[1]Vate GE，Berger MS，Wilson CB.Diagnosis and management of pituitary abscess:a review of twenty-four eases.J Neurosurg，2001，95(2):233.

[2]Jadhav RN，Dahiwadkar HV，Palande DA.Abscess formation in invasive pituitary adenoma:case report.J Neurosurg，1998，43(3):616.

[3]陳堅(jiān)，陳剛.垂體膿腫的臨床特點(diǎn)和誤診分析.中國(guó)誤診學(xué)雜志 2002，2(4):488.

[4]賈同樂(lè)，幸兵，佟建洲.等.垂體膿腫的CT、MRI診斷.中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2003，11(4):262.

[5]Maartens NF，Ellegala DB，Lopes MB.Pituitary abscess.J Neurosury，2001，95(6):1110.