阿托伐他汀預防冠心病患者介入診療術后對比劑腎病的療效觀察

王福貴 徐梅 李文華 王冬松 徐通達

阿托伐他汀預防冠心病患者介入診療術后對比劑腎病的療效觀察

王福貴 徐梅 李文華 王冬松 徐通達

目的探討在常規治療的基礎上加用阿托伐他汀(立普妥)能否更有效地減少冠心病患者經皮冠狀動脈介入性診斷和治療術后對比劑腎病(Contrast-Induced Nephropathy，CIN) 的發生率。方法將擬行冠脈介入診斷和治療的患者262例，隨機分為立普妥組(n=132 例)和對照組(n=130 例)。對照組常規給予抗血小板、抗凝、控制血壓、血糖及水化等治療。未服用立普妥及其他調脂藥。立普妥組在常規治療的基礎上在使用對比劑前1～2 d加用立普妥20 mg QN至術后2月。比較兩組患者CIN 的發生率。結果兩組患者共發生造影劑腎病15例(5.7%)，其中對照組12例(9.2%)，立普妥組3例(2.3%)，兩組對比劑腎病的發生率具有顯著性差異(P< 0.05)。結論對于對比劑劑引發的急性腎損傷，在常規水化治療的基礎上加用立普妥可以更有效地預防對比劑腎病的發生。

阿托伐他汀；對比劑腎病；預防

近年來隨著心內科介入診治術的廣泛開展,對比劑應用的不斷增多。對比劑腎病(contrast-induced nephropathy，CIN)的發生呈上升趨勢，CIN惡化臨床癥狀，增加不良事件發生率，延長住院時間給患者和社會帶來沉重的經濟負擔[1]。對CIN的有效預防具有極為重要的意義。本研究前瞻性地探討阿托伐他汀對對比劑腎病的防治作用。

1 資料與方法

1.1研究對象 選擇2011年3月至2011年12月在本院接受冠狀動脈介入性診斷和治療術的患者262例，其中男178例，女84例，平均年齡(62.4±9.3)歲；隨機分為阿托伐他汀(立普妥)組132和對照組130例。排除標準為：①圍手術期間使用腎毒性藥物者。②重度心力衰竭(左室射血分數< 30%)、腫瘤、嚴重肝腎功能不全。③對立普妥不能耐受的患者。④1周內使用過對比劑的患者。所用對比劑均為低滲非離子型對比劑碘海醇(商品名：歐蘇，揚子江藥業有限公司產品) 滲透濃度約為800 mOsm/kg。

1.2方法

1.2.1干預方法 對照組常規給予抗血小板、抗凝、抗心絞痛、控制血壓、血糖及水化等治療，未服用立普妥及其他調脂藥。立普妥組在使用對比劑前1～2 d每晚頓服阿托伐他汀(商品名：立普妥，輝瑞制藥有限公司產品)20 mg至術后2 月。余治療同對照組。

1.2.2血Scr及其他生化指標的測定 患者術前和術后第24 h、48 h 空腹抽血留取標本，在本院生化室以OLYMPUS AU2700自動生化儀進行測定。

1.2.3尿中性粒細胞明膠酶脂質運載蛋白(NGAL)的測定 采用Elisa法，NGAL Kit(美國RD公司原料上海西塘公司分裝)操作完成后THERMO MK3酶標儀讀取OD值，畫標準曲線轉化為濃度。所有操作由同一人員嚴格按說明書進行。尿液標本以3 000 r/min離心20 min,取上清液保存于-80 ℃統一檢測。

1.2.4腎小球濾過率(GFR) eGFR的計算用腎臟病飲食調整研究公式(MDRD公式)適合中國人的改良型式[2]：GFR(ml/min/1.73 m2)=175×Scr(mg/dL)-1.154×年齡-0.203×(0.79女性)進行計算。

1.2.5CINI定義為血管內注射對比劑后72 h內，除外其他因素血清肌酐水平升高0.5 mg/dL(44.2 μmol/L)或比基礎值升高25%[3]。

2 結果

2.1兩組患者一般情況比較 兩組在年齡，性別，體重指數，合并危險因素，臨床用藥情況及實驗室檢查結果等具有可比性，兩組比較差異無統計學意義(P> 0.05)。

2.2對比劑腎病(CIN) 的發病率 262 例患者中15例發生CIN(5.7%)，其中：對照組12例(9.2%)，立普妥組3 例(2.3%)，二組比較差異有統計學意義(χ2=5.87,P<0.05)。

3 討論

近年來隨著現代影像和冠脈介入診療技術的不斷發展，應用對比劑的不斷增多，導致CIN的發生率呈明顯的上升趨勢，是院內獲得腎衰竭(hospital-acquired renal insufficient)第3位原因[4]。 Bartorelli等[5]發現發生腎衰竭的患者院內病死率高達35%,存活者中有30% 遺留腎衰竭。因此CIN的防治受到臨床醫生的高度重視。

目前惟一公認有效的預防CIN措施是水化療法。水化療法通過糾正亞臨床脫水，降低造影劑的粘滯性及其造成的高滲狀態，對抗腎素-血管緊張素系統的作用，減少球管反饋，減緩腎臟血管的收縮，增加尿量防治腎小管的阻塞、減少縮血管物質的生成，減輕腎臟髓質的缺血，并可以直接使造影劑對腎小管上皮細胞的毒性減小。立普妥為3-羥基3-甲基戊二酞輔酶A(HMG-coA)還原酶抑制劑, 化學名稱為阿托伐他汀鈣, 促進肝細胞內載脂蛋白B降解, 使載脂蛋白B的利用下降, 促進極低密度脂蛋白和低密度脂蛋白的分解代謝,血漿總膽固醇水平下降。他汀類藥物的非降脂作用主要有:① 抑制動脈粥樣硬化斑塊的炎癥反應和炎癥細胞浸潤。②抑制平滑肌細胞增殖、促進細胞凋亡等少炎癥反應。③ 減少膠原蛋白及彈性纖維的分解增加斑塊的穩定性。④ 抑制血小板血栓烷素的產生抑制血栓形成。⑤ 改善血管內皮功能，刺激血管內皮細胞釋放NO。立普妥通過下調血管緊張素受體和減少內皮素的合成，從而減少腎臟局部缺血以保護腎功能。

預防 CIN的藥物很多，目前可能降低 CIN患病風險的藥物包括茶堿/氨茶堿、他汀、維生素 C和PGE1。本研究說明， 立普妥能有效預防對比劑腎病風險。但由于本研究樣本例數偏少，立普妥對冠脈介入術后CIN的防治作用的機制及進一步療效有待多中心、隨機、雙盲及大規模樣本的臨床前瞻性研究。

[1] McCullough PA， Sandberg KR. Epidemiology of contrast-induced nephropathy. Rev Cardiovasc Med，2003，4(suppl5)：s3-s9.

[2] 馬迎春，左力，王梅，等.MDRD方程在我國慢性腎臟病患者中的評估.中華腎臟病雜志，2006，22(10)：589-595.

[3] Mehran R. Contrast-induced nephropathy remains a serious complication of PCI. J Interv Cardiol, 2007,20(3):236-240.

[4] Omer T. Risk Markers for Contrast-Induced Nephropathy. American Journal of the Medical Sciences, 2007,334(4):283-290.

[5] Bartorelli AL, Marenzi G. Contrast-Induced Nephropathy.Journal of Interventional Cardiology,2008,21(1):74-85.

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徐梅