中心靜脈穿刺置管在重危病人中的應用與護理

李永春

云南省昆明市延安醫院呈貢區醫院,云南昆明650500

我科收治內科危重病人，多以急性心肌梗塞、慢性心功能衰竭、慢性腎功能衰竭及腦血管意外、糖尿病酮癥酸中毒、急性上消化道出血為多見。以往多采用7號頭皮靜脈穿刺針行四肢淺表靜脈穿刺，對休克及輸甘露醇的病人由于滴速慢，往往達不到預期的效果，搶救腦血管意外的病人時，因顱內高壓病人煩燥不安，每天給予：20%甘露醇 125～250 mL，靜脈滴注 4～6 h/次、反復穿刺，針頭易脫出及剌破血管造成多次重穿，易損傷血管，增加了感染機會，給患者帶來很大的痛苦。為探究中心靜脈穿刺置管在危重病人中的應用與護理方法，該院自1999年1月開展了中心靜脈穿刺置管，減輕了病人的痛苦并提高了搶救成功率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1999年1月—2012年10月行中心靜脈穿刺置管165例，其中在右鎖骨上行右鎖骨下靜脈穿刺置管140例，行股靜脈穿刺10例，行右頸內靜脈穿刺15例。年齡19～75歲,平均置管8.5天。除1例鎖骨下靜脈穿刺失敗改行服靜脈置管外，其余均首次試穿成功。無發生氣胸、血胸、氣管損傷及空氣栓塞等并發癥。病例中腦血管意外者85例，慢性心功能衰竭者37例，上消化道出血引起的休克病人10例，急性心肌梗塞者15例，糖尿病酮癥酸中毒者10例，慢性腎功能衰竭者8例。

2 用物準備

均采用美國B/BRAUN公司生產的CVP穿刺包1個，無菌手套2付，無菌5 mL注射器2付，6～7號針頭各1根，靜脈切開包 1個，25～100 u/mL肝素鹽水 500 mL/瓶，2%利多卡因、生理鹽水各1支，肝素帽1個，9 cm×10 cm一次性敷貼1個，安爾碘1瓶、無菌綿球數個。

3 病人準備

向病人及家屬講解中心靜脈穿刺置管的目的、必要性、此操作可能出現的并發癥，置管過程，術中配合，術后注意事項，簽署知情同意書。

4 穿刺方法

4.1 右鎖骨上行右鎖骨下靜脈穿刺

4.1.1 體位 患者取仰臥位，肩下墊一小枕，頭低15～25°并偏向左例，穿刺側肩部略上提外展。

4.1.2 穿刺點選擇 胸鎖乳突肌外側緣，與鎖骨上緣所形成的夾角，該角平分線之頂端或其后0.5～1 cm處為穿刺點[1]，并用龍膽紫作標記。

4.1.3 穿刺步驟 整個過程嚴格遵守無菌操作：①穿刺局部皮膚用安爾碘消毒，術者及助手將無菌用品準備齊全并置于無菌區內，戴無菌手套，鋪無菌巾單。穿刺局部用2%利多卡因浸潤麻醉。②用含10～100 u/mL肝素鹽水2 mL試穿，以胸鎖關節方向取水平面呈30～40°角進針，邊進針邊抽回血，一般進針2.5～4 cm即達鎖骨下靜脈。見回血后改穿刺包內穿刺針沿試穿方面穿刺，成功后分別送入導鋼絲，擴皮針及導管，導管送入長度為12～14 cm。③回吸通暢后用肝素鹽水5 mL沖管，并用肝素帽鎖緊，用縫線將導管外翼小孔與皮膚縫合固定。④安爾碘再次消毒導管入口處皮膚及縫針處皮膚，等干后用一次性敷貼覆蓋固定。⑤連接輸液裝置。

4.2 右頸內靜脈置管術

4.2.1 體位 病人取仰臥垂頭位，頭伸展轉向左側，肩下墊一小枕。

4.2.2 穿刺點選擇 選用高位頸內靜脈置管，操作者用左手食指于右胸鎖乳突肌內緣環狀軟骨水平處觸之頸內動脈搏動，在搏動最明顯處右側旁開0.8 cm處作為穿刺點[2]，用龍膽紫作標記。

4.2.3 穿刺步驟 整個過程嚴格遵守無菌操作。①同鎖骨下靜脈穿刺。②用含10～100 u/mL肝素鹽水2ml試穿，進針方向朝向同側乳頭，針軸與皮膚呈30～40°角進針，向下向后及稍向外進針，邊進針邊抽回血，有回血后改穿刺包內穿刺針穿刺，成功后分別送入導鋼絲，擴皮針及導管，導管送入長度為13～15 cm。③同鎖骨下靜脈穿刺。

4.3 股靜脈穿刺

4.3.1 體位 病人取仰臥位，穿刺側下肢伸直外展外旋。

4.3.2 穿刺點選擇 腹股溝韌帶與股動脈交匯點下1 cm，股動脈內側緣0.5 cm處[3]。

4.3.3 穿刺步驟 整個過程嚴格無菌操作。①穿刺側會陰部備皮，常規消毒皮膚，直徑為15 cm，鋪巾單，用2%利多卡因局部浸潤麻醉。②用含10～100 u/mL肝素鹽水2 mL試穿，從穿刺點朝頭側方向與皮膚呈30～45°角進皮后與股動脈平行緩慢進針，進針深度為2～5 cm，邊進針邊抽回血，見回血后改穿刺包內穿刺針穿刺，成功后分別置入導鋼絲，擴皮針及導管，導管置入長度為15～18 cm，拔出導絲。③同鎖骨下靜脈穿刺。

5 護理方法

①經常巡視病房，觀察病人的神志，生命體征、輸液量、滴速、種類，并準備記錄24 h出入量。②保持導管通暢，置管病人每次輸液結束時用10～100 u/mL肝素生理鹽水5 mL封管，封管前用安爾碘消毒肝素帽，將針頭刺入肝素帽后先抽回血，見回血后方可推注肝素。③避免液體走空，每次更換液體后遵醫囑調節滴速。④導管入口處及周圍皮膚每日用安爾碘消毒1次，每3天更換敷貼1次[4]。妥善固定，透明敷貼上注明換藥者姓名、換藥日期和時間。⑤每日更換輸液裝置，更換時用安爾碘涂擦消毒連接處。⑥告知患者保持穿刺部位的清潔干燥，如有貼膜卷邊，松動或貼膜下有汗液、滲血及時通知護士。告知患者妥善保護體外導管部分。⑦疑有導管源性感染，須做導管頭培養。⑧撥管或脫管時應立即用無菌紗布覆蓋導管入口處并壓迫5～10 min。

6 結果

對165例重危患者進行中心靜脈穿刺置管以后，穿刺成功的有163例，2例穿刺失敗患者是因為誤穿了患者的動脈，從而頸部發生血腫，但是在其局部冰敷以后，血腫情況在第2天就消退了，總的穿刺成功率是98.8%。通過對所有患者的精心護理，并沒有發現有血氣胸、局部血腫、氣栓、血栓、感染、導管脫出等并發癥。僅有3例患者在輸液的時候出現了堵管現象，對其中2例患者使用生理鹽水（20 mL）邊推邊回抽、沖洗以后就能順利滴注了，而另1例患者則給予了尿激酶溶酸以后就通暢了。

7 討論

7.1 優點

該科采用美國B/BRAUN公司生產的CVPФ1.1×7mm/16 g、L=30 cm，滴速40 mL/min、以1 mL=15滴記算，相當于600滴/min。①置管后可同時輸注多組液體，可滿足病人的搶救需要。②液體直接輸入上腔或下腔靜脈，行靜脈高營養時對血管刺激性小。③搶救休克及循環衰竭病人時，配合中心靜脈壓監測，以利于指導輸液治療。④對反復應用甘露醇的病人，可避免多次穿刺又可滿足所需要的滴速。⑤采用局部縫合及一次性敷貼固定，牢固、不易滑脫并利于局部觀察。

7.2 缺點

①此項操作有一定難度，價格偏貴、需要有經驗的術者及助手2人配合操作。②由于硅管直接置入中心靜脈，常為負壓、易發生空氣栓塞，輸液時應將一段輸液導管低于患者心臟水平，輸液瓶絕對不應輸空，更換接頭或導管時應將硅管夾閉。以防空氣吸入發生氣栓。③輸液滴速可調性大，每次換液體時均應遵醫囑及病情調節滴速，以免發生急性肺水腫。④操作時間稍長，需患者積極配合以免發生并發癥。

三種穿刺，我科多采用右鎖骨上行右鎖骨下靜脈穿刺，因其并發癥少，固定方便，病人頭部活動時不影響液體滴速，有資料表明鎖骨下靜脈穿刺感染率較頸靜脈和股靜脈為低，而頸內靜脈置管當病人頭偏向右側時易使導管彎曲，造成液體滴入不暢，目前有人研究[5]發現采用高位頸內靜脈穿刺易損傷頸上神經節，股靜脈置管病人，易受大小便污染，屈腿時易影響滴速。后兩種的應用多因右鎖骨上行右鎖骨下靜脈穿刺不易時而采用。

[1]姜安麗.新編基礎護理學基礎[M].北京：人民衛生出版社，2008：441.

[2]王虹娥.高位頸內靜脈置管術的應用與護理[J].實用護理雜志，2000，16（2）：41.

[3]黃瑞鳳.股靜脈穿刺置管在大面積燒傷輸液中的應用[J].實用護理雜志，2000，16(8)：38.

[4]王克英.最新急診臨床護理與護理安全管理及應急預案實用手冊[M].北京：人民衛生出版社，2008：386.

[5]張艷華.頸內靜脈置管罕見并發癥4例報告[J].實用護理雜志，1998，14（1）：28.