心律失常患者的臨床觀察與護理干預

陸海燕 陳翠杰 婁麗艷 梁文爽 王紅巖

心律失常是指心臟沖動的頻率、節律、起源部位、傳導速度或激動次序的異常。心律失常按其發生機制分為沖動形成異常和沖動傳導異常兩大類。此外，臨床上依據心律失常發作時心率的快慢分為快速性心律失常和緩慢性心律失常。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010～2011年10月我科收治心律失常患者120例，男83例，女37例，年齡36～80歲，平均年齡55歲，室性快速心律失常63例，完全性房室性傳導阻滯26例，重度病態竇房結綜合征30例。

1.2 方法 120例患者均抗心律失常藥物治療和采取有效的護理措施。

1.3 結果 經過嚴密觀察病情及精心的治療護理，120例患者住院8～24 d，平均16 d，均取得滿意效果，患者好轉出院，無一例死亡。

2 護理診斷及醫護合作性問題

2.1 活動無耐力 與心律失常引起的心排血量減少。組織缺血缺氧有關。

2.2 有受傷的危險 與心律失常引起的暈厥有關。

2.3 焦慮/恐懼 與心律失常反復發作、嚴重心律失常威脅生命及對本病缺乏認識有關。

2.4 潛在并發癥 心力衰竭、猝死。

3 護理措施

3.1 一般護理

3.1.1 休息與活動 對于無器質性心臟病的心律失常患者，鼓勵其正常工作和生活，建立健康的生活方式，戒煙、酒，避免過度勞累。當患者發生嚴重心律失常時應臥床休息，以減少心肌耗氧量和對交感神經的刺激。盡量避免左側臥位，因左側臥位使患者常能感覺到心臟的搏動而加重不適感。

3.1.2 飲食 指導患者正確選擇低熱量、低脂、易消化、清淡、富營養的食物，且少食多餐。保持大便通暢，切忌排便過度用力，尤其是心動過緩者避免屏氣用力，以免興奮迷走神經加重心動過緩。

3.2 病情觀察

3.2.1 密切觀察患者的脈搏、心率、心律、血壓的變化及是否有心悸、胸悶、頭暈、呼吸困難、心前區疼痛、暈厥、抽搐等嚴重癥狀。

3.2.2 對心律失常者應同時測脈搏與心率，時間不少于1 min。若心率＜40次/min，可能發生嚴重竇性心動過緩、二度或三度房室傳到阻滯;心率＞160次/min，可能發生室上性心動過速、室性心動過速、房顫等;

3.2.3 當心音、脈搏消失，可能發生室撲、室顫、心臟驟停等，出現上述癥狀，應及時與醫生聯系，做好搶救準備。對嚴重心律失常的患者，須進行持續心電監護。

3.3 護士應熟悉監護儀的性能呢個并能正確使用，及時記錄心率、節律的變化，特別要密切注意有無引起猝死的危險征兆。

3.3.1 潛在猝死危險的心律失常:頻發性、多源性、成聯律性的室性期前收縮，室性期前收縮落在前一心搏的T波上(R on T)、室上速、房顫、二度Ⅱ型房室傳導阻滯。

3.3.2 隨時有猝死危險的心律失常:室速、室顫、三度房室傳導阻滯。一旦發現立即報告醫師，并做好搶救準備。監測電解質變化，尤其是血鉀。對心率過緩(＜30次/min)或伴有長R-R間期的患者，尤其是曾有暈厥史者，是心臟驟停的高危患者，應加強夜間的巡視和監測，隨時做好搶救準備，因為夜間迷走神經興奮性增高時心率更慢，心臟驟停的危險性增加。嚴重心律是禪可導致心源性休克，若出現收縮壓＜80 mm Hg、脈壓＜20 mm Hg、脈搏細速、或伴有四肢厥冷、膚色蒼白、尿量減少、神志模糊等癥狀，應及時與醫生聯系，迅速建立靜脈通道，做好抗休克的準備。

3.3 對癥護理

3.3.1 防止意外發生 嚴重心律失常發作患者出現頭暈、抽搐、暈厥時，應防止發生意外。患者應平臥，頭部放低，松解衣領，以改善腦部循環。吸氧，改善機體缺氧狀態，保護重要臟器的功能。應注意保護患者安全，防止舌咬傷、墜床、呼吸道窒息等意外情況發生。

3.3.2 防猝死 當患者出現嚴重心律失常時立即報告醫師并積極采取搶救措施，如立即臥床休息、吸氧、心電監護，建立靜脈通道，準備好抗心律失常藥物、除顫器、臨時起搏器等，對發生心室顫動者，立即行非同步直流電除顫或胸外心臟按壓等。

3.4 用藥護理

3.4.1 利多卡因 有中樞神經系統副作用和心血管副作用，前者包括呆滯、嗜睡、惡心、眩暈、食物模糊、嚴重者可有呼吸抑制、驚厥、抽搐;后者有竇性心動過緩、竇性停搏、房室傳導阻滯、心肌收縮力下降、低血壓等、用藥過程中應注意觀察患者的反應。

3.4.2 胺碘酮 其副作用有間質性肺炎、角膜微粒沉著、甲狀腺功能改變、皮膚反應如光敏感，胃腸道反應有惡心、嘔吐、排便習慣改變，神精系統反應如頭疼、噩夢、共濟失調、震顫等，心臟副作用如心率減慢、各類房室傳導阻滯和束支阻滯，甚至可發生尖端扭轉型室速，必要時在心電監視下用藥。

3.4.3 奎尼丁 對心臟的毒性反應較重，可致心力衰竭、Q-T間期延長、誘發室性心動過速甚至心室顫動而發生奎尼丁暈厥。應注意觀察心電圖情況。

3.4.4 普羅帕酮 可有眩暈、視力模糊、味覺障礙、惡心、嘔吐等癥狀;個別患者出現手指震顫、竇房結抑制、房室傳導阻滯、低血壓等，亦可加重支氣管痙攣、心力衰竭。

3.4.5 普萘洛爾 可出現低血壓、心動過緩、心衰等;亦可加重哮喘與慢性阻塞性肺部疾病。

3.4.6 維拉帕米 偶有肝毒性，增加地高辛血濃度;已用β-受體阻滯劑者或有血流動力學障礙者易引起低血壓、心動過緩、房室傳導阻滯等。

3.4.7 腺苷 可有呼吸困難、胸部壓迫感、皮膚潮紅、心動過緩、房室傳導阻滯等，持續時間常短于1 min。

3.4.8 異丙腎上腺素 異丙腎上腺素主要副作用為頭痛、眩暈、震顫、惡心、心絞痛、快速心律失常等。靜脈滴注時應嚴格控制低速，防止發生嚴重室性心律失常。在用藥過程中，要注意保護血管，如有藥物漏到血管外，可致局部組織壞死，如有滲漏情況出現，盡快用酚妥拉明局部浸潤注射。

3.5 心理護理

3.5.1 患者由于癥狀反復發作，影響工作、學習、社交，易產生焦慮或恐懼的心理。護理人員應鼓勵患者表達自己的感受，對患者的恐懼等心理表示理解;耐心向患者解釋病情，鼓勵患者說出焦慮的原因，向患者解釋焦慮可加重心臟負荷，誘發或加重心律失常;

3.5.2 說明心律失常是可治的，消除患者心理緊張和顧慮，使患者配合治療。加強巡視，為患者進行治療和護理時保持沉著、冷靜，以增強患者的安全感。鼓勵家屬適當探視，以助患者減輕或消除不良心理。必要時遵醫囑使用鎮靜劑。

4 健康指導

4.1 生活指導 適當休息與活動，可根據心功能狀況適當運動，注意勞逸結合，生活規律，保持情緒穩定。改變不良飲食習慣，戒煙酒，避免攝入刺激性食物和咖啡、濃茶等。保持大便通暢，避免用力排便而加重心律失常。

4.2 疾病知識指導 向患者講解心律失常的原因及常見誘發因素，積極防治原發疾病，注意避免各種誘發因素。強調嚴格遵醫囑服藥、不隨意增減或撤換藥物的重要性。指導患者及家屬識別不良反應，如出現不良反應應及時就診。知道自我監測;教會家屬心肺復蘇術以備急用。心動過緩者，應避免屏氣動作，以免迷走神經興奮而加重心動過緩。有暈厥史的患者避免從事駕駛、高空作業等有危險的工作，有頭昏、黑曚時立即平臥，以免暈厥發作時摔傷。囑患者定期門診隨訪，防止病情發展。

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［2］俞森洋.危重病監護治療學.北京:北京醫科大學.中國協和醫科大學聯合出版社，1995，12:55.

［3］陳新謙，金有豫.新編藥物學.北京:人民衛生出版社，1997:220.