腎結(jié)石的微創(chuàng)外科治療進展

龐桂建 莫曾南

腎結(jié)石的微創(chuàng)外科治療進展

龐桂建 莫曾南

泌尿系結(jié)石是泌尿外科的常見病、多發(fā)病，發(fā)病率高達5%～15%[1],其中腎結(jié)石又占泌尿系結(jié)石的40%～50%[2]。微創(chuàng)技術(shù)經(jīng)過不斷的發(fā)展和完善，目前處理腎結(jié)石開放手術(shù)已基本被微創(chuàng)手術(shù)所替代。腎結(jié)石微創(chuàng)治療常用的方法主要包括：體外沖擊波碎石(ESWL)、軟性輸尿管腎鏡下碎石以及經(jīng)皮腎鏡取石碎石(PCNL)術(shù)三種。本文通過回顧近年來關(guān)于腎結(jié)石微創(chuàng)外科治療的相關(guān)文獻，作一綜述。

1 ESWL

1.1ESWL的近況及適應(yīng)證 ESWL是利用體外沖擊波聚焦后擊碎體內(nèi)的結(jié)石，使之隨尿液排除體外。第一臺Domier碎石機于1980年誕生于西德，被Chaussy等[3]首次運用治療腎結(jié)石并獲得成功，其在首份ESWL治療腎結(jié)石的臨床報告中指出結(jié)石清除率接近90%[4]。之后碎石技術(shù)迅速發(fā)展起來，將尿路結(jié)石的治療從開放手術(shù)時代帶入了非開放手術(shù)的新時代。我國于1982年開始研制碎石機，1985年應(yīng)用于臨床。早期對ESWL并發(fā)癥了解甚少，且其具有方便、痛苦小、費用低、體表無創(chuàng)傷、恢復(fù)快等優(yōu)點，很快風(fēng)行一時，成為治療大部分腎結(jié)石的首選方法，甚至很多都沒有認真把握好適應(yīng)證。經(jīng)過一段時間的觀察，近年臨床研究表明ESWL并非無創(chuàng)，其對腎組織有一定損害，甚至造成腎功能不可逆喪失，并發(fā)癥包括：出血、感染、腎臟不可逆損傷等[5]。目前認為ESWL治療腎結(jié)石要嚴格把握適應(yīng)證，我國泌尿外科學(xué)會(CUA)、歐洲泌尿外科學(xué)會(EUA)及美國泌尿外科學(xué)會(AUA)的指南均認為ESWL是治療直徑≤2 cm的腎結(jié)石的首選治療方法[6]。對于腎下盞結(jié)石，由于重力等因素影響碎石排出，結(jié)石排凈率不高，相關(guān)資料顯示最終結(jié)石排凈率僅37%[7]。目前認為ESWL最好是治療直徑<1 cm的腎下盞結(jié)石。ESWL碎石次數(shù)不宜過多，頻率不宜過頻，我國結(jié)石治療指南推薦ESWL治療次數(shù)不超過3～5次，間隔時間一般為10～14 d[8]。

1.2ESWL的禁忌證 ESWL的禁忌證：①孕婦。②嚴重肥胖或骨骼畸形。③不能糾正的全身出血性疾病。④傳染病活動期。⑤未控制的感染及糖尿病。⑥嚴重的心肺功能不全。⑦裝有心臟起博器的患者。⑧結(jié)石以下尿路有梗阻。

2 PCNL

2.1PCNL的近況及適應(yīng)證 PCNL是先建立皮腎通道，再利用內(nèi)鏡和碎石器經(jīng)此通道將結(jié)石擊碎并取出。1941年RUPOL和BROWN利用內(nèi)鏡從手術(shù)腎造口取出殘留結(jié)石，標(biāo)志著PCNL的誕生，之后PCNL技術(shù)才逐漸發(fā)展起來。我國在1983年后才相繼開展該項手術(shù)。PCNL建立通道定位方法主要有X線和超聲影像2種。既往國內(nèi)外大多數(shù)單位是采用X線定位，但由于X線對人體有一定的傷害，陰性結(jié)石者無法使用，近期越來越多單位改用B超定位。當(dāng)前國內(nèi)外相關(guān)研究顯示X線和超聲影像定位在通道建立時間、手術(shù)結(jié)果以及術(shù)后并發(fā)癥方面，兩者差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義，完全可以相互替代[9，10]。術(shù)者要根據(jù)自己情況，對那種方法熟悉就采用那種方法。傳統(tǒng)PCNL由于通道較大，口徑為28～36F，對腎損傷大、并發(fā)癥嚴重，早期報道中，需要輸血的患者高達25%。近年來，國內(nèi)李遜等[11，12]在PCNL的基礎(chǔ)上開展微創(chuàng)PCNL，通道相對較小，口徑在14～16F，其創(chuàng)傷更小，因而術(shù)中失血更少，并發(fā)癥發(fā)生更少。隨著醫(yī)療器械的更新和完善、技術(shù)的發(fā)展、術(shù)者臨床經(jīng)驗的累積，極大的拓寬了PCNL的使用，目前PCNL已成為腎結(jié)石治療的首選方式[13]。PCNL適用于治療所有需要開放手術(shù)干預(yù)的腎結(jié)石，包括單發(fā)和多發(fā)性結(jié)石、鹿角形結(jié)石、開放手術(shù)后殘留或復(fù)發(fā)結(jié)石、有癥狀的腎小盞或憩室內(nèi)結(jié)石、ESWL或輸尿管鏡手術(shù)失敗的結(jié)石、合并輸尿管腎盂連接部狹窄的腎結(jié)石、孤立腎及馬蹄腎或移植腎合并結(jié)石梗阻等[14-19]。

2.2PCNL禁忌證 PCNL禁忌證：①不能控制的全身出血性疾病。②極度肥胖、嚴重脊柱畸形，建立經(jīng)皮腎通道困難者。③未被控制的糖尿病和高血壓者。④嚴重的心肺功能不全，不能耐受手術(shù)者。⑥盆腔游走腎或重度腎下垂者。

3 軟性輸尿管腎鏡下碎石術(shù)

3.1軟性輸尿管腎鏡下碎石術(shù)的近況及適應(yīng)證 軟性輸尿管腎鏡下碎石是指經(jīng)尿道將軟性輸尿管腎鏡送入腎內(nèi)進行碎石。軟性輸尿管腎鏡的應(yīng)用始于1964年，當(dāng)時Marshall報道使用9F的可彎性內(nèi)鏡逆行進入輸尿管并觀察到結(jié)石。之后，Takayasu和Aso在1970年國際泌尿外科會議上也報告了可彎性輸尿管鏡逆行觀察輸尿管與腎臟。當(dāng)時內(nèi)鏡比較簡陋，缺乏沖水通道，清楚度差，軟鏡的應(yīng)用受到很大的限制。隨著軟性輸尿管腎鏡制造工藝的不斷完善，視野和清楚度明顯改善，其應(yīng)用才日益增多。Grasso等[20]報道軟性輸尿管腎鏡治療直徑<2 cm的腎臟下盞結(jié)石，術(shù)后結(jié)石排凈率可達94%，而直徑2 cm以上的結(jié)石，術(shù)后結(jié)石排凈率僅為45%。國內(nèi)孫穎浩[21]等也報道輸尿管軟鏡下鈥激光碎石治療直徑<2 cm的腎盞結(jié)石，下盞結(jié)石術(shù)后排凈率可達71.4%，而上、中盞結(jié)石術(shù)后排凈率高達96.2%。目前認為直徑在1～2 cm的腎下盞結(jié)石以及直徑≤2 cm且不宜采用ESWL的腎結(jié)石，軟性輸尿管腎鏡下碎石術(shù)可作為首選方法。

3.2軟性輸尿管腎鏡下碎石術(shù)的禁忌證 軟性輸尿管腎鏡下碎石術(shù)的禁忌證：①腎盂輸尿管結(jié)合處狹窄、輸尿管上段結(jié)石息肉包裹、輸尿管狹窄、腎積水導(dǎo)致輸尿管彎曲、腸代膀胱或是輸尿管膀胱再吻合以致尋找輸尿管口困難、尿道狹窄。②腎下盞漏斗與腎盂成角<25°者。③未被控制的糖尿病其他感染。④不能控制的全身出血性疾病。⑤嚴重的心肺功能不全，不能耐受手術(shù)者。

4 總結(jié)

ESWL是治療直徑≤2 cm的腎結(jié)石的首選治療方法，但對于腎下盞結(jié)石，最好是直徑<1 cm；直徑在1～2 cm的腎下盞結(jié)石以及直徑≤2 cm且不宜采用ESWL的腎結(jié)石，軟性輸尿管腎鏡下碎石術(shù)可作為首選方法；直徑>2 cm的結(jié)石，一般認為PCNL為最佳治療方法。但選擇治療方式時，要具體情況具體分析。

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537000 玉林，廣西醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院泌尿外科