開展護理查房，創建優質病房

朱燕雙 李哲玲

近年來，隨著“以疾病為中心”到“以患者為中心”醫學模式的轉變，以及人們健康觀念的轉變，大家對健康服務提出了更高的要求。為此，我科于2011年5月開展了新型的三級護理查房，促進了整體護理的深入開展，激發了護士的求知欲，提高了護士的臨床專業水平及患者的滿意度。現將查房的方法和體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 護理查房的目的

1.1.1 跟進前期(班)護理工作，關注護理重點對象。

1.1.2 解決臨床護理工作中的疑難問題，了解并滿足患者的需要。

1.1.3 建立層級查房，形成臨床護士教育訓練的長效機制。

1.1.4 保持護理工作的連續性，為接班或交班做準備。

1.2 護理查房的重點對象

1.2.1 新收危重患者，手術患者，特殊檢查治療患者。

1.2.2 住院期間病情變化多端患者或病重、病危患者。

1.2.3 診斷未明確或護理效果不佳的患者，潛在安全意外事件的(如跌倒、墜床、走失、自殺等)高危患者。

1.2.4 壓瘡評分超過標準的患者、院外帶入Ⅱ期以上壓瘡、院內發生壓瘡的患者等。

1.3 護理查房的內容

1.3.1 全體患者的整體護理質量 由分管護士口頭熟練匯報患者情況，提出患者目前存在的護理問題(包括依據)和護理措施(包括措施落實情況)。護理組長根據病情分析護理問題是否恰當正確，護理措施是否切實可行，并當場反饋護理效果。

1.3.2 護理規章制度和技術操作常規的執行情況 要求分管護士要有熟練的操作技術，掌握操作的目的步驟，預見可能出現的問題及應變措施。如護理體格檢查歷來是護理工作中的薄弱環節，也不為臨床護士所重視。臨床護士書寫病歷往往有抄襲醫生體格檢查記錄的傾向。為了強化護理體檢意識和統一規范程序，我們在三級護理查房中加入了護理體檢的內容，促使護士真正關注、了解患者病情變化。

1.3.3 有關疾病和手術前后以及出院康復的健康教育 健康教育是醫院工作的重要組成部分，也是臨床護士的基本職責之一。我們要求分管護士在查房前完成各種宣教工作。護理查房時讓患者復述有關疾病和手術前后以及出院康復的健康教育知識，或者演示床上翻身活動、咳嗽咳痰、PICC管置入術后功能鍛煉的正確方法等等，以檢查臨床健康教育的實效，達到查漏補缺的目的。

1.3.4 患者對醫護人員的滿意度 三級護理查房尤其是主管護士的初級查房，將護患雙相溝通作為一個必不可少的工作環節，并且以患者對宣教知識的掌握程度為評價溝通效果的唯一標準。它既滿足了患者的健康教育需求，使健康教育形式由單相轉向雙相，又有效地糾正了臨床“重操作輕溝通”“只有溝通形式，沒有溝通實效”的不良風氣，融洽了護患關系，提高了患者滿意度。

1.4 護理查房的組織形式

1.4.1 病房護士編制 在護理部及科主任的支持下，本科室共有護士16名(不包括2名助理護士)。職稱結構為副主任護師2名，主管護師2名，護師9名，護士3名，助理2名。學歷結構為:在讀研究生1名，本科10名，大專學歷4名，中專1名。將全體護士按職稱、學歷劃分為5護理小組，護士與護師參與管床。

1.4.2 查房組織形式 本病區患者總數40人，分為5組。每組由護理組長統籌安排、指導，高級責任護士、初級責任護士共同管理，于周一至周五每天醫護交班后分別對一至五組的重點患者進行床邊的護理查房。

1.5 護理查房的方法

1.5.1 做好查房資料的收集 每天查房前，分管護士詳細了解本組患者的診斷、病情變化、治療、護理、輔助檢查結果等方面，并提出相關的護理措施，必要時查閱相關資料做好充分準備。

1.5.2 查房形式 要多樣化，有提問、回答、補充，還要有實習護生的共同參與。對實習護生可采取互動的形式，護士長提問一些相對簡單的理論知識、名詞定義、觀察要點讓護生回答，護生也可對查房中存在的問題、疑點向老師請教，鼓勵護生積極發言，形成一個全員互動的查房氛圍。

1.5.3 查房站立位置要求 主查者和護理組長站在病床的左邊，便于檢查，護士長位于床尾，全體護士按職稱依次站在病床的右邊。

1.5.4 查房程序 ①聽:由主查者提出查房的目的，責任護士詳細介紹患者的病情、主要癥狀及體征、心理狀態、護理計劃、采取的護理措施及效果評價，并提出現存在的護理問題，根據患者目前的情況，應優先解決哪些護理問題(包括心理、生理、社會)。病情報告的質量，也是反映責任護士的業務水平。②查:查體、查病歷，主查者根據護理記錄記載的情況進行護理體檢，并向患者進行詢問，以便了解責任護士對患者的陽性體征判斷是否正確。通過與患者的交談、觀察再次收集患者資料，運用視診、問診、聽診、叩診的方法來了解患者的生命體征，為分析判斷護理問題打下基礎。分析護理問題的準確性、護理措施的正確及時性、護理措施的有效性、護理病歷記錄的完整性。在與患者的交談時，也能了解宣教工作的開展情況。③討論:組織全科護士有導向地進行討論，必要時進行提問，對不正確的護理問題重新進行評估，及時發現現存的護理問題，根據護理診斷修訂護理計劃，并做好該疾病健康教育工作。

2 結果

開展新型的三級護理查房，促進了護理計劃落實，提高了護理質量，促進了整體護理的深入開展，激發了護士的求知欲，提高了護士的臨床專業素質及患者的滿意度，為創建優質病房打下良好基礎。

3 討論

3.1 護理查房的優點

3.1.1 有利于整體護理的深入開展 三級護理查房對整體護理工作是一個集體評價和總結提高的過程［4］。在收集患者資料時，護理人員不僅要了解病情，更要了解患者的病后反應，包括生理、心理、家庭及社會支持系統;交談時應注意溝通技巧的訓練，提出護理診斷時必須有心理、生理、社會等問題提出;查房時要注意措施落實情況，注重健康教育的效果評價。通過這一手段，培養了護士整體護理觀念和能力，規范了整體護理工作，促進了整體護理的開展。

3.1.2 提高了護理質量 通過三級查房，上級護理人員(如主管護師)能對下級護理人員(護師、護士)進行檢查、指導、發現和分析問題，有效的控制了護理質量的薄弱環節，提出預防性護理措施，使患者獲得更為安全、優質的護理［1］。

3.1.3 提高了護理隊伍的整體素質 運用護理程序三級查房，使護士的專業水平、語言表達能力、與患者溝通能力、心理適應能力、寫作能力都有了很大的提高，增強了競爭意識［6］。另外在三級護理查房的過程中還能培養有關整體護理的正確思維方式，做到“活學、活用、勤思考”，而不是生搬硬套一些標準護理計劃，從而提高了臨床護士的專業素質。

3.1.4 推動護理病歷書寫內涵的發展 整體護理病歷書寫雖然在全國尚無統一標準，但與其相關的指導叢書在臨床工作中具有一定的影響力。對合作性問題的預期目標的制訂不應超過護士能力范圍，應局限在護理能力范圍之內。如血小板減少患者預防出血預期目標應為:①患者學會觀察是否出血的方法。②能復述預防出血的要點。③能避免加重出血或誘發出血的因素等。這些目標適合護士，貼近臨床，且在制訂護理措施時操作性強，真正體現了護士在合作性問題中所發揮的作用。隨著教學查房的深入開展，護理病歷書寫內涵正在不斷充實、不斷完善［5］。

3.1.5 加強護患溝通，創建優質病房 通過查房使護患關系得以融洽，恰當的語言可使患者感到親切，同時也對患者進行多方面的宣教，使患者對我們的工作有較為全面的了解，并能很好地配合我們的工作，從而達到患者滿意，共建和諧、優質病房。

3.1.6 提高了護士長的管理水平 護士長通過對護理程序的應用給予補充和修正，對疑難的護理問題提出建設性和指導性的意見，從而達到管理的目的，促進科室護理人員學習的積極性［3］。

3.1.7 有利于護理學的發展以及護士地位的提高 因傳統的護理教育使得臨床護士的學歷以及素質參差不齊，護理查房讓大家將壓力變為主動學習的動力，打破了醫護附屬型關系，變為醫護合作型，患者發生問題，醫療和護理可以從不同的角度對某個病例進行討論，制定出合理的治療和護理措施，并將新出現的問題進行研究總結，從而推動護理學的發展［5］。

3.2 護理查房注意問題

3.2.1 與患者要有良好的溝通，取得患者的配合。比如，查房開始前要禮貌性問好，與患者做些簡單的溝通，查房結束后整理好病房，感謝患者的配合。

3.2.2 若需要做相關輔助檢查，注意剪好指甲，以防指甲損傷患者。檢查的時候動作輕柔，注意保護患者的隱私，避免不必要的暴露。

3.3 要注意保護患者的隱私，顧忌患者的感受。對于一些特殊的疾病診斷，我們要采取保護性措施，以免加重患者的心理負擔，產生負面情緒，影響到患者的治療。

3.4 查房的時候要嚴肅認真，不要過度喧嘩，以免影響到同病室的其他患者。

總而言之，開展護理教學查房，調動了護士鉆研業務的積極性，增強了各級護理人員的理論知識，規范了護理操作程序，提高了專科護理工作及危重患者的護理質量，對薄弱環節加強培訓，在實踐中也不斷提高了護士長的管理水平及護士的臨床思維表達能力、專業知識及綜合素質，促進了知識信息的共享和臨床經驗的交流，增進了護理團隊的合作力和凝聚力，融洽了護患關系，提升了護理服務滿意率［2］。實踐證明，積極開展床邊護理查房，是創建優質病房行之有效的措施之一。

［1］陳玉珍，馮青嫦.護理人員層級管理在臨床護理管理中的實施探討.中國醫院，2008，12:70-71.

［2］劉衛英，張帆.焦點護理查房的做法與實效.中國護理管理，2005，5(2):52-53.

［3］李國珍，宋麗華.實行護士長觀摩查房，提高護理工作質量.中國護理管理，2007，7(7):63-65.

［4］金鈺梅，許幼珍.整體護理病房三級護理查房的體會.南方護理學報，2001，8(5):46.

［5］李一鳴，應文娟，許若僑.運用護理程序進行護理教學查房的探討.齊齊哈爾醫學院學報，2003，24(11):53.

［6］向國秀.模式病房實行三級護理查房的體會.護士進修雜志，1998，2:23-24.