胸部創(chuàng)傷的DR與CT的診斷價(jià)值

劉忠岐 陳軍 李明亮 張曦顥 畢沖 孫壯 孫明鑫 劉海濤 王敬偉

胸部創(chuàng)傷的DR與CT的診斷價(jià)值

劉忠岐 陳軍 李明亮 張曦顥 畢沖 孫壯 孫明鑫 劉海濤 王敬偉

目的 探討胸部創(chuàng)傷的DR與CT的診斷價(jià)值。方法 對(duì)162例胸部創(chuàng)傷的患者進(jìn)行臨床及影像學(xué)回顧性分析。結(jié)果 全部病例均行DR及CT檢查, 其中151例(93.2%)經(jīng)臨床對(duì)癥治療治愈,11例(6.8%)雖經(jīng)全力搶救, 但終因病情嚴(yán)重, 治療無(wú)效而死亡。結(jié)論 DR及CT檢查是胸部創(chuàng)傷的重要手段, 但單純DR檢查存在一定局限性, 需要密切結(jié)合臨床、動(dòng)態(tài)觀察, 才能減少漏誤診。及時(shí)有效的CT檢查, 可為早期胸部創(chuàng)傷明確診斷。

胸部；創(chuàng)傷；DR攝影；CT攝影；影像診斷

胸部創(chuàng)傷在胸部鈍性外傷中, 發(fā)生頻率或死亡率較高,早期診斷、早期治療是提高治愈率、減少死亡率的最有效方法?，F(xiàn)將吉林大學(xué)第四醫(yī)院自1992年1月至2006年12月經(jīng)臨床及影像明確診斷的胸部創(chuàng)傷162例報(bào)導(dǎo)如下［1］。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組所選病例均為胸部創(chuàng)傷后入住我院的患者。男128例, 女34例。年齡7-67歲, 平均37.6歲。交通事故72例, 鈍器傷15例, 擠壓傷12例, 其他傷6例。合并肋骨骨折147例, 顱腦外傷71例, 肝脾損傷24例, 骨盆骨折12例, 股骨骨折10例, 脛腓骨骨折8例, 其他傷11例。主要癥狀胸痛(162例)、胸悶(150例)、咳嗽(72例)、咯痰或痰中帶血(33例)、呼吸困難(30例)、煩躁(27例)、呼吸次數(shù)加快(22例)等。胸部可聞及濕啰音或干濕啰音(150例)。

1.2 方法 迅速進(jìn)行臨床及影像學(xué)檢查, 并作出診斷, 保持呼吸道通暢, 給予吸氧、抗休克、抗生素及糖皮質(zhì)激素, 有合并傷者做相應(yīng)的處理。行胸腔閉式引流術(shù)98例, 開(kāi)胸手術(shù)45例并同時(shí)行肋骨內(nèi)固定術(shù)14例, 纖維支氣管鏡吸痰98例, 氣管切開(kāi)28例, 呼吸及輔助呼吸36例。162例中151例治愈出院。11例死亡, 其中6例死于急性呼吸窘迫綜合征, 5例死于其他合并傷。

2 結(jié)果

2.1 肺挫傷及創(chuàng)傷性濕肺共82例。肺挫傷DR征象密度增高影, 出現(xiàn)比較早, 表現(xiàn)為斑片狀、大片狀, 可單側(cè)分布, 也可雙側(cè)分布。CT表現(xiàn)肺葉或肺段密度增高, 可見(jiàn)成簇分布多數(shù)串珠樣肺泡積液影。創(chuàng)傷性濕肺表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)不規(guī)則磨玻璃樣、云霧狀改變, 出現(xiàn)較肺挫傷晚, 可以1 d～3 d大多吸收。

2.2 血胸、氣胸和/或血?dú)庑毓?7例。多見(jiàn)于多發(fā)肋骨骨折, 錯(cuò)位明顯, 多合并肺挫傷者, 在120KV的DR胸片上, 表現(xiàn)為大片密度增高的中下肺野內(nèi)見(jiàn)不均勻性斑片狀密度影,肺外帶及肺尖有時(shí)可見(jiàn)壓縮不等的肺組織邊緣, 部分出現(xiàn)肋膈角變鈍及液氣平面, 其中6例氣胸在CT上得以發(fā)現(xiàn)(1例在肺尖處, 1例在后肋溝處, 3例在縱膈旁)。

2.3 肋骨骨折92例, 單根肋骨骨折31例, 多根肋骨骨折61例, 表現(xiàn)為肋骨連續(xù)性中斷或者拒不皮質(zhì)翹起, 共中有32例通過(guò)4位胸部斜位片(每旋轉(zhuǎn)15度透照一次, 共4次)顯示肋骨骨折。

2.4 肺內(nèi)血腫12例, 接受檢查時(shí)間半小時(shí)至3天, 既有單發(fā)也有多發(fā), 顯示為團(tuán)片狀密度增高影, 邊緣不清, 右上部出現(xiàn)液氣平面, CT顯示血腫壁厚伴空洞影, 周?chē)梢?jiàn)斑片狀影, 3周后再次復(fù)查大多吸收。

2.5 其他征象 創(chuàng)傷性肺囊腫3例, 皮下氣腫19例, 胸膜反應(yīng)性滲出20例, 合并其他外傷有顱腦外傷、肝脾損傷、后腹膜血腫、骨盆骨折、四肢骨折等。

3 討論

胸部創(chuàng)傷是全身創(chuàng)傷的一部分, 發(fā)病率及死亡率較高,早期診斷、早期治療是提高治愈率、減少死亡率的有效方法［2］.胸部創(chuàng)傷多由于胸部直接受到外力的撞擊或沖擊后, 自胸壁向肺組織傳到而產(chǎn)生的肺部挫傷, 較嚴(yán)重的挫傷可引起肺組織的撕裂, 常常導(dǎo)致嚴(yán)重的后果。

在胸部創(chuàng)傷中肺挫傷及創(chuàng)傷性濕肺較為常見(jiàn), 影像表現(xiàn)交叉出現(xiàn)。高正今［3］認(rèn)為肺挫傷與肺內(nèi)壓力升高有關(guān)。當(dāng)胸廓受壓或挫傷時(shí), 沖擊自胸壁直接傳入肺內(nèi), 造成肺泡或間質(zhì)毛細(xì)血管充血、通透性增加或毛細(xì)血管擴(kuò)張, 甚至破裂出血；而濕肺的產(chǎn)生是肺挫傷后病理變化過(guò)程的一個(gè)階段,由于氣—血屏障功能障礙, 缺氧造成肺內(nèi)毛細(xì)血管通透性增加及肺表面活性物質(zhì)減少, 使部分肺組織萎縮。

一般情況下創(chuàng)傷程度輕者, 肺內(nèi)出現(xiàn)挫傷的時(shí)間較晚或者不出現(xiàn)肺挫傷改變；創(chuàng)傷程度重者, 肺挫傷出現(xiàn)的時(shí)間較早,相應(yīng)癥狀也比較重。合并有3根肋骨以上肋骨骨折或者單骨多發(fā)骨折或有皮下氣腫和或縱膈氣腫發(fā)生時(shí), 多有肺內(nèi)出血或血?dú)庑兀?］。因此可以認(rèn)為, 創(chuàng)傷程度的輕重與肺挫傷出現(xiàn)的早晚成比例關(guān)系, X線征象出現(xiàn)的時(shí)間長(zhǎng)短不一。但多在傷后0.5 h～5 h左右出現(xiàn)。病變吸收最早24 h～48 h開(kāi)始, 一般在3 d～7 d吸收消散, 最晚15 d消散。創(chuàng)傷處形似腫塊樣病變者可持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng), 病變吸收后有些課殘留條狀陰影。若48 h陰影繼續(xù)擴(kuò)大懷疑有繼發(fā)感染。病程超過(guò)5 h易繼發(fā)感染。我們的病例中, 有3例陰影持續(xù)存在2個(gè)月以上, 臨近出院時(shí)才消散。還有1例3年后復(fù)查仍可見(jiàn)原創(chuàng)傷病變處條索狀陰影殘留。

肺挫傷作為初發(fā)癥狀在胸部X線表現(xiàn), 未必是有價(jià)值的。Williams和Schmoller等強(qiáng)調(diào)肺挫傷的所見(jiàn)是附加直接外力的胸壁附近的肺組織產(chǎn)生陰影, 但據(jù)淺井信明［5］研究的結(jié)果,也有時(shí)早期X線表現(xiàn)無(wú)異常所見(jiàn)。另外肺挫傷發(fā)生的部位與胸壁損傷的部位也有時(shí)是不一致的。有12例經(jīng)過(guò)動(dòng)態(tài)觀察,早期X線表現(xiàn)均正常, 12 h～24 hX線表現(xiàn)異常陰影的9例,24 h后X線表現(xiàn)異常陰影的3例。

Fulton等的報(bào)告同樣說(shuō)明初發(fā)的早期, 由于肺血腫、肺裂傷、血?dú)庑亍⑿乇趽p傷及皮下氣腫等因素影響, 肺挫傷的胸部X線表現(xiàn)很難發(fā)現(xiàn), 另外, 肺挫傷的X線表現(xiàn)往往也比臨床癥狀出現(xiàn)的晚。

肺挫傷大部分病例通過(guò)X線胸片即可確診, 但是普通胸片的解剖結(jié)構(gòu)相互重疊以及影像分辨率低于CT, 有它的局限性, 尤其床頭胸片的檢查因各種因素的影響更容易引起漏診誤診, 所以CT掃描能檢查出常規(guī)胸片不能顯示的胸膜改變、少量氣胸、少量胸腔積液、肺泡破裂所顯示的小的囊狀影, 胸椎骨折、橫膈區(qū)、縱隔旁、心后區(qū)的病灶。對(duì)于有明顯胸部外傷史、臨床上出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、胸悶、咯血等癥狀而普通X線胸片又不能解釋其影響改變時(shí), 應(yīng)及時(shí)進(jìn)行CT掃描檢查, 為PC的早期診斷提供更多信息。本組病例有25例早期行單純X線檢查沒(méi)有發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性征象, 而做CT全部明確診斷。

關(guān)于肺挫傷對(duì)循環(huán)的直接影響, 目前還沒(méi)有報(bào)道。淺井信明等通過(guò)抑制體液的平衡, 沒(méi)有發(fā)現(xiàn)心排出量、肺動(dòng)脈壓、肺血管抵抗的異常。通過(guò)Dotty等研究的肺挫傷結(jié)果,闡述從肺血管損傷、肺栓塞、組織破壞的部位游離出組織胺(Histamine), 導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓和低心排出量, 但是通過(guò)淺井信明的研究血管損傷、血栓少的、沒(méi)有彌漫性肺疾患的肺挫傷很少繼發(fā)肺動(dòng)脈高壓。肺挫傷所見(jiàn)的動(dòng)態(tài)循環(huán)顯示低血氧高流動(dòng)(hypoxic high flow)的狀態(tài), 從而推理沒(méi)有心功能及末梢血管抵抗的異常。

總之, 胸部創(chuàng)傷是一種復(fù)合性損傷, 對(duì)于有明顯影像表現(xiàn)的不難做出明確診斷, 但對(duì)于一些影像表現(xiàn)不典型的, 需要短期內(nèi)行DR與CT檢查, 同時(shí)也應(yīng)密切結(jié)合臨床才能保證診斷的準(zhǔn)確性。

［1］ 富佩濤.肺挫傷162例臨床診斷與治療.中國(guó)廠礦醫(yī)學(xué), 2008,21:293.

［2］ 杜緒倉(cāng), 陳科, 鮑駿初, 等.胸部創(chuàng)傷的CT診斷.海南醫(yī)學(xué),2004, 11:30-32.

［3］ 高正今.創(chuàng)傷性濕肺早期CT征象的探討.實(shí)用放射學(xué), 2000,16(4):240-242.

［4］ 吳瓊, 牛廣明, 王宇光.肺挫傷的影像診斷.內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志,2006,38:153-155.

［5］ 淺井信明.肺挫傷に関する基礎(chǔ)的ならびに臨床研究.京大胸部研, 第13卷1、2號(hào).

The value of DR and CT in the diagnosis of chest trauma

LIU Zhongqi, CHEN Jun , LI Ming-liang, et al.
Department of Radiology, The Fourth Hospital of Jilin Univercity, Changchun,Jilin Province 130011, China

Objective To investigate the value of DR and CT in the diagnosis of chest trauma.Methods 162 patients of chest trauma were analyzed retrospectively in the aspect of clinic and iconography.Results All patients took DR and CT examination, 151 patients(93.2%) were cured by clinical symptomatic treatment, 11 patients (6.8%)were dead eventually because of serious illness.The treatment was invalid .Conclusion DR and CT examination is an important means of chest trauma , but DR examination has certain limitation, it need to be closely combined with clinical dynamic observation to reduce misdiagnosis .Timely and effective CT examination can confirm the early diagnosis of chest trauma.

Chest; Trauma; DR; CT ; Imaging diagnosis

130011 吉林大學(xué)第四醫(yī)院放射科