CT立體定向手術治療老年高血壓腦出血

張學慧 楊軍 涂博 易振恒 秦振宇 簡國慶

CT立體定向手術治療老年高血壓腦出血

張學慧 楊軍 涂博 易振恒 秦振宇 簡國慶

目的 報告64例老年高血壓腦出血患者的CT立體定向血腫排空手術治療結果。方法應用CT立體定向血腫排空術早期行顱內血腫清除手術, 結合術后血腫腔注入尿激酶血塊溶解引流, 側腦室沖洗引流等方法, 對63～87老年的高血壓腦出血患者進行治療, 并觀察臨床治療效果。結果 64例患者通過該手術治療, 出院時根據GOS 5分者為良好, 4分者為中殘, 3分者為重殘, 2分者為植物生存,1分者為死亡；將1～3分者視為預后差, 4～5分者視為預后良好。本組患者5分18例(34.4%), 4分22例(42.9%), 3分22例(18.8%), 2分12例(18.8%), 1分2例(3.1%), 取得良好效果。結論 CT立體定向血腫清除術是治療高血壓腦出血降低死亡及致殘率提高生存質量的有效方法, 更適合于年齡偏大, 身體條件差的不能耐受開顱手術的患者。

立體定向；手術；高血壓性腦出血

本文報告河南新鄉市第二人民醫院神經外科2006年5月至2011年5月采用立體定向血腫消除術治療老年高血壓腦出血64例, 療效滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者男41例, 女23例, 年齡63～87歲,平均68.1歲。全部患者均有高血壓病史, 發病至手術最短1 h,最長14 h, 平均5.6 h。

1.2 全部患者均行頭顱CT檢查, 出血量術前按多田氏公式計算, 最大量66 ml, 最小量21 ml, 平均43 ml。出血部位：左側基底節區38例, 右側12例, 破入腦室14例, 其中一側3例,雙側11例, 全腦室鑄型9例。

1.3 臨床表現GCS計分≤6分12例；7～9分24例；9～11分21例；11～15分7例；術前生命體征不穩者36例, 意識清醒者26例, 一側瞳孔散大者14例, 雙側瞳孔散大3例,術前血壓大于180/120 mmhg者30例, 伴全區抽搐者2例。

2 手術及治療方法

立體定向儀采用深圳安科公司生產的ASA-602S 型CT配套設備, 安裝框架到CT室掃描定位, 確定靶點和計算出X、Y、Z三維座標數值, 手術切口均位于相應側額部發際內,避開重要的腦功能區, 局麻, 患者躁動不配合適當給予鎮靜,在定向架上按計算好的座標值將血腫排空器準確插入血腫腔內, 對破入腦室者, 選擇兩側側腦室穿刺沖洗引流。術中抽出血腫全量者8例, 90%以上者20例, 70%～90%者28例,50%～70%者13例, 不足30%者3例, 術后均保留引流管引流。破入腦室者從引流管內注入尿激酶鹽水定時反復沖洗, 直到引流液清亮為止。術后腦實質內有部分血腫殘留的, 根據CT復查情況可以適當調整管位, 將稀釋后的尿激酶6000～10000 u注入血腫腔內, 夾管保留4小時后暢開引流, 最多注入次數4次, 置管最短者48 h, 最長第者7d。無1例發生顱內感染。

3 治療結果

術中當時全量抽出血腫者, 手術當天神志清醒, 大部分患者術后昏迷變淺, 生命體征趨于平穩, 血壓適當下降, 全腦室鑄型的9例患者7例第二天體溫下降至37℃～38℃,5例意識轉清。5例患者術后血壓波動不易控制, 分別于第2d～5d出現二次出血, 經積極治療4例穩定好轉, 1例因多種病發癥、腎功能衷竭于第7d死亡。3例在三個月后出現腦積水行V-P分流術。64例患者并發上消化道出血的19例,均經積極的搶救治療, 出血停止, 病情逐漸穩定好轉, 21例患者術后出現不同程度的下丘腦功能紊亂表現, 中樞性高熱,電解質紊亂, 高血糖等。1例死亡, 余20例逐漸穩定好轉。術后并發肺部感染13例, 28例患者因呼吸道不通暢行氣管切開術。62例患者平均住院22.5天, 出院時18例能在他人扶持下行走, 22例一側或單肢輕癱, 經過康復訓練后可望生活自理, 22例仍留有嚴重永久性神經功能障礙, 其中12例患者有失語。按日常生活能力(APL)分級法。1級18例, 2級22例, 3級12例, 4級10例。

4 討論

高血壓腦出血病死率及致殘率都很高, 出血后的繼發性腦損害, 對腦出血的預后起著非常重要的作用, 因此在腦出血后早期消除腦內血腫, 可最大限度地減輕或消除繼發性腦損害, 對減少高血壓腦出血的殘死率有著積極和重要的意義。但傳統的手術治療多需要在全麻下進行, 且手術開顱時間長, 消除顱內血腫過程中又增加了腦的損傷, 這往往是患者術后恢復不理想的原因［1］。特別是對于老年(>60歲)腦深部出血的患者, 由于其對手術的耐受性差, (甚至不能耐受傳統的手術方式), 因此就需要用一種創傷小、患者樂于接受的、效果好的手術方法來治療, CT立體定向手術就具有上述優點, 無需特殊麻醉, 局麻下能在最快最短的時間內(30分鐘以內)完成手術操作。采用CT立體定向定位、直觀、精確, 無痛苦、立體定向又是微創手術, 腦損傷輕微, 手術操作簡便可靠。定向穿刺靶點的選擇很重要, 必須選擇在血腫中心層面, 可達到最大限度地排空血腫, 又不易在血腫抽吸過程中, 由于血腫腦縮小, 腦組織移位造成腦實質的損傷或再出血等。術中反復沖洗是徹底消除血腫的關鍵［3］,但沖洗和抽吸一定要緩慢進行, 血腫排空不理想時①是排空器可在原靶點層面上下移動0.5～1.0 cm繼續沖洗抽吸。②要有耐心等待血凝塊的游離、松解, 一般需要10～15 min,多數血腫的消除可達90%以上。如果實在是血腫塊很結實,抽吸不動則術中不必強行抽吸或在抽吸不動的情況連同排空器來回牽拉, 以免發生血管斷裂大出血等意外情況的發生。這種情況下可放置引流管于術后應用尿激酶溶解血塊,排除血腫, 效果很好。對于腦室鑄型患者, 選擇雙側側腦室體部靶點置管沖洗和引流, 術后尿激酶溶解是解決腦室梗阻的關鍵［2］。如果不及時消除腦室積血, 盡快解除腦室循環梗阻狀態, 往往導致病情短期惡化, 所以盡早手術置管沖洗引流, 對穩定病情和預后有積極作用。本組9例患者均在6小時以內行定向手術無一例死亡。對于第3、4腦室均有血液的患者, 術后一定要行腰穿腦脊液置換, 結合側腦室沖洗引流, 盡早打通CSF循環通路。

老年高血壓腦出血患者, 往往合并有多臟器功能不全或多種并發癥, 中樞性高熱, 應激性潰瘍出血, 肺部感染, 腎功能衷竭等, 因此, 重視防治多臟器功能衰竭, 做好術前術后病情觀察, 加強基礎護理工作, 對提高立體定向手術成功具有很重要的意義。意識障礙深, 昏迷時間長, 應盡早行氣管切開, 改善有效通氣, 預防肺部感染及誤吸, 是一種很積極的治療措施,出現頻繁頑固性呃逆、嘔吐、胃腸道出血等癥狀, 血糖持續升高達15 mmol/L以上, 提示下丘腦功能紊亂或受損傷, 老年人深部腦出血患者最易出現上述病發癥, 均盡及給予防治, 以保證術后患者的順利康復。術后高血壓的控制尤為重要［4］。保持術后血壓平穩, 既保證了正常的腦灌注壓, 又減輕了腦缺血性損傷。據作者臨床觀察, 術后居高不降或忽高忽低的患者,術后病程往往不順利, 易出現并發癥和再出血, 因此術后常規動態血壓監側很有必要。立體定向腦內血腫排空術是治療高血壓腦出血的一種好的手術方法, 但一定要掌握好手術時機和適應癥, 不能盲目地對任何情況的腦出血患者濫用, 如果應用不當, 結果可能會適得其反, 給患者造成不必要的損失和痛苦。

［1］ 殷光中.尿激酶腦室內灌注治療嚴重腦室出血.中風與神經疾病雜志, 1994, 11:149-150.

［2］ 郭申林, 高血壓腦出血CT立體定向手術30例臨床分析.中華神經外科雜志, 1997, 13:360-361.

［3］ 劉培英.外科治療高血壓腦出血臨床體會.中華神經外科雜志,2002, 18:177-178.

［4］ 朱毅.計算機輔助立體定向手術治療超早期高血壓深部腦出血.中華神經外科雜志, 2000, 2:182-183.

453002 河南新鄉市第二人民醫院神經外科