經顯微鏡下鼻蝶垂體瘤切除術的療效分析

邢云飛

經顯微鏡下鼻蝶垂體瘤切除術的療效分析

邢云飛

目的 研究經顯微鏡下鼻蝶垂體瘤切除術的方法及其臨床效果。方法 選取本院2010.01-2011.12期間耳鼻喉科收治的垂體瘤患者40例, 均在全麻下行顯微鏡下鼻蝶垂體瘤切除術, 觀察術后主要臨床癥狀消失情況, 總結術后并發癥。結果 所有患者均順利進行手術, 術后隨訪顯示, 臨床癥狀恢復情況為：視力減退78.3%, 肢端肥大及肥胖100%, 激素異常93.0%, 術后共發生尿崩3例, 占比7.5%。結論 經鼻蝶垂體瘤切除術術野清晰, 瘤體成功切除率較高, 手術具有微創性且并發癥少, 患者術后容易恢復, 是一種高效、安全的術式。

顯微鏡；鼻蝶；垂體瘤切除術

垂體瘤占臨床常見顱內腫瘤的第三位, 占比10%-15%, 腫瘤切除術是其當前最主要的治療方法。傳統開顱手術由于對患者機體損傷大、容易造成感染、術后不良反應多等缺點開始逐漸被先進的顯微鏡、內鏡手術所代替, 其中顯微鏡下單鼻孔蝶竇入路術的臨床應用由于其微創性和高效性而應用最為廣泛,筆者現結合行該術式的臨床實例40例來探討其效果, 具體如下。

1 資料與方法

1.1 基本資料 資料來源于本院2010.01-2011.12期間耳鼻喉科收治的垂體瘤患者40例, 其中男11例, 女19例, 年齡23～70歲, 平均46.3歲；病程4月～15年, 平均(30.1±8.6)月；臨床癥狀表現為：視力減退或重影23例, 肢端肥大18例,肥胖10例, 月經不調、閉經、泌乳等9例, 心悸、頭痛、突眼4例, 急性垂體瘤卒中1例；40例患者均經磁共振鞍區冠掃及平掃確診為垂體微腺瘤, 直徑1.5～8.5 mm, 平均(6.2±1.9)mm；術前內分泌激素檢查結果為：激素正常7例, 泌乳素、腎上腺皮質激素分泌過多各13例, 生長激素異常7例。

1.2 手術方法 所有患者術前均進行MR和CT檢查, 以確診腫瘤類型、大小及蝶竇、鼻腔、鞍底的具體情況, 其后均行顯微鏡下經蝶竇垂體瘤切除術。術中患者頭部后仰并低于術臺平面25°, 進行氣管插管全麻, 經一側鼻孔入路, 切開鼻中隔黏膜并鈍性分離鼻中隔, 仔細分離蝶竇前下壁骨質, 解剖部分組織以暴露出蝶竇開口, 其后打開其前壁并處理黏膜,確定鞍底。從中部打開鞍底, 切開硬膜后便可經顯微鏡清晰探見腫瘤。根據腫瘤大小及位置用刮匙、吸引器或電凝刀切除腫瘤。術中操作要精確, 仔細, 以保護正常的垂體、鞍底及周圍組織的正常結構和功能。腫瘤切除后清掃瘤床, 用明膠、生物蛋白封閉鞍底, 用碘仿油堵塞手術鼻腔3d后拔除。

2 結果

所有患者均順利進行手術, 無大出血或死亡案例。手術時長0.5～1 h, 平均(46.3±10.3)min, 住院時長3～7 d, 平均5.2 d, 術后平均隨訪8個月, 結果顯示, 23例視力減退患者中18例恢復正常, 28例肢端肥大和肥胖患者癥狀均明顯改善, 43例激素異常者中除3例泌乳素仍分泌過多外均恢復正常, 其余癥狀也均全部消失。術后3例患者出現一次性尿崩, 5～6 d后癥狀消失, 本組無感染、出血、腦脊液漏出等嚴重并發癥。

3 討論

顯微鏡下鼻蝶垂體瘤切除術臨床效果顯著, 但如同其它術式一樣, 該術式有其嚴格的適應癥［1］, 主要為：①垂體微腺瘤；②病灶在胺區且無遠端轉移；③未超出鞍膈, 與周邊組織無浸潤侵襲或粘連。禁忌證為：①蝶竇、鼻腔內炎癥；②病灶遠端轉移或向周邊組織侵襲；③蝶竇嚴重畸形、分隔；④突破鞍膈向大腦前葉、腦干、小腦發展

鼻蝶垂體瘤切除術的嚴格適應癥要求術前醫師通過CT、MR檢查明確患者具體病況, 判斷是否適用于此種術式。多數垂體腺瘤T1、T2加權像分別呈低信號和高信號, 因此能夠通過CT、MR檢查明確診斷。另據報道, MR檢查還能準確推斷垂體腺瘤的性質, 如泌乳素型T1加權呈等或略低信號, T2則呈略高或高信號。T1表明腫瘤質地較韌或較硬, T2信號輕度越高, 表明腫瘤質地越柔軟［2］。

術中患者宜采取仰臥位, 以充分暴露鞍底。經鼻腔入路后, V字型切除鼻小柱。進行鼻腔粘膜切除前, 先做好麻醉、止血等準備工作, 以保證操作的順利進行, 減少并發癥。鼻中隔及其軟骨被分離出后, 可將其略微左推以擴大術野, 盡量避免切除鼻中隔, 以保證完整的鼻部生理結構。術中除特殊情況外可以切除篩骨垂直板, 以預防術后腦脊液漏出。

經蝶術中要注意蝶竇內分隔和中線識別, 部分患者蝶竇偏離中線(本文10例), 術中如果忽視此種現象, 會導致視神經、海綿竇、頸內動脈的損傷。作者認為, 可將蝶竇前壁與鼻中隔的交匯處視作中線的識別標志來進行準確操作。若蝶竇內分隔過多, 一定要仔細觀察影像學畫面來仔細確定術路,以防止將蝶竇隔腔壁視作蝶竇的后壁, 從而導致手術偏離正常術路而失敗。術中根據患者具體病況和解剖結果可能需切除部分正常組織以充分暴露垂體瘤組織, 瘤體切除后應觀察有無假包膜, 如有則應充分切除。

經鼻蝶垂體瘤切除術的并發癥主要有脊髓液漏、蛛網膜下腔出血、尿崩或復發, 有報道稱該術術后并發癥發生率為1.5%-4.2%［3］, 本文研究中則發生3例尿崩, 無其他嚴重不良反應發生, 不良反應率7.5%。作者認為造成尿崩的主要原因為術后局部出血或術中垂體柄牽拉, 本文3例患者經肌注垂體后葉激素后癥狀消失。從整體上來看, 本組不良反應較少且程度較輕, 證明了經鼻蝶垂體瘤切除術的安全性。

總體來說, 作者認為經鼻蝶垂體瘤切除術術野清晰且廣泛, 瘤體成功切除率較高, 手術具有微創性且并發癥少, 患者術后容易快速恢復, 是一種比較高效、安全的術式。但值得注意的是, 該術式對術者的顯微鏡專業操作能力、內鏡解剖知識和豐富的手術經驗要求較高, 且還存在著內鏡易被污染、操作空間不足等缺點, 因此就對術者的專業知識和能力要求甚高, 只有在熟練掌握人體解剖結構、內鏡下手術操作嫻熟的前提下才能更加充分的發揮該術式的優勢, 達到最大限度切除瘤體、保護解剖結構及功能、降低復發率的目的。

［1］ 李勁松.經鼻蝶垂體瘤切除術后并發癥分析．江蘇醫藥, 2011,34(11):1088-1090．

［2］ 詹升全.內鏡單鼻腔蝶竇人路切除垂體瘤．中華神經外科雜志,2009, 23(10):167-168．

［3］ 陳明振.大及巨大垂體腺瘤經蝶顯微鏡術中正常垂體的保護．中國微侵襲神經外科雜志 , 2011, 8(2):57-59.

455000 河南省安陽市腫瘤醫院神經外科